… стабилизаторы настроения или тимоизолептики .

Термин «нормотимический», то есть выравнивающий настроение, предложенный датским психиатром M. Schou в начале 60-х годов, в отличие от нейролептиков и антидепрессантов, подразумевает бимодальность действия препарата в виде способности подавлять развитие симптоматики обоих полюсов, не вызывая инверсии аффекта, и (!) фиксировать состояние пациента на ровном, то есть близком к эутимному, уровне (С.Н.Мосолов, 1996).

Таким образом, нормотимики являются специфической группой препаратов для лечения биполярного аффективного расстройства; именно нормотимики применяют в качестве препаратов (!) первого выбора для монотерапии как маниакальной, так и депрессивной фаз, причем они обязательно должны назначаться уже на начальных этапах, указанных выше расстройств, с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа препаратов включает в себя карбонат лития, вальпроат натрия, карбамазепин и ламотриджин.

Нормотимический эффект препаратов этой группы связывают с активацией ГАМК-ергической передачи. Высокие дозы карбамазепина и вальпроевой кислоты подобно солям лития снижают метаболизм ГАМК путем ингибирования ГАМК-трансаминазы в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга. Дофаминергическое действие связано отчасти с тем, что ГАМК - пресинаптический модулятор дофаминергических нейронов. Нормотимики повышают активность холинергической системы. Некоторые препараты влияют на транспорт Na+ через мембраны центральных нейронов. Центральное действие нормотимиков связано также с подавлением активации аденилатциклазы, влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. Подобным многообразием механизмов действия можно объяснить широкий спектр показаний к применению солей лития и противосудорожных препаратов с нормотимической активностью. Нормотимики вызывают отчетливый антиманиакальный эффект, антидепрессивное действие при лечебном и в меньшей степени при профилактическом применении выражено значительно слабее. По некоторым данным нормотимические препараты оказывают регулирующее влияние на биологические ритмы в целом, в том числе на циркадианный, что, в частности, проявляется нормализацией цикла сон-бодрствование при его нарушении.

Каждый из нормотимиков имеет собственный, отличающийся от остальных, спектр как нормотимической активности (т.е. большее или меньшее профилактическое действие в отношении фаз разного полюса), так и более или менее выраженное купирующее действие в отношении депрессивной и маниакальной симптоматики. (!) Они также препятствуют развитию инверсии фазы, вызванной дополнительным назначением антидепрессантов, часто неизбежным в периоды депрессивных состояний.

Карбонат лития является родоначальником группы нормотимических препаратов, профилактическая эффективность которого при биполярном расстройстве, особенно в отношении маниакальных фаз, хорошо известна, как и его купирующее антиманиакальное действие. В то же время эффективность лития в качестве средства актуальной терапии депрессий не столь очевидна. Она показана в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях, однако число их незначительно, а группа испытуемых включает как пациентов с биполярной, так и с рекуррентной депрессией. Антидепрессивное действие лития развивается значительно медленнее, чем антиманиакальное. При назначении лития в период депрессивной фазы требуется, в среднем, шесть-восемь недель для достижения отчетливого клинического эффекта, поэтому монотерапия литием в остром периоде депрессивной фазы в большинстве случаев оказывается недостаточной. Длительные исследования подтверждают его способность предотвращать маниакальные фазы, однако демонстрируют меньшую эффективность в отношении развития депрессий. Несмотря на то, что карбонат лития до настоящего времени является традиционным средством терапии биполярного расстройства, риск развития токсических реакций, побочных эффектов и осложнений, а также необходимость постоянного контроля препарата в крови существенно ограничивают возможность его длительного применения.

Вальпроат натрия был первым препаратом, который начал применяться в качестве альтернативы литию. За последние 20 лет его эффективность изучена в многочисленных открытых и контролируемых исследованиях, объединяющих несколько сотен пациентов. Их результаты доказывают эффективность вальпроата при биполярном расстройстве. Спектр его нормотимического действия аналогичен спектру лития: он в большей степени предотвращает развитие маниакальных фаз по сравнению с депрессивными. Его актуальное купирующее действие (как и у лития) более выражено в отношении маниакальных фаз по сравнению с депрессивными. Контролированных исследований эффективности вальпроата натрия при биполярной депрессии не проводилось, и клинически он представляется менее эффективным при лечении депрессии по сравнению с манией.

Карбамазепин является препаратом из группы антиконвульсантов но обобщенные данные многочисленных исследований, убедительно доказывают отчетливое нормотимическое действие карбамазепина. По общей эффективности карбамазепин не уступает карбонату лития и вальпроату натрия, однако он имеет иной спектр нормотимического действия, так как его влияние более полно проявляется в отношении редукции депрессий по сравнению с маниями. Эффективность карбамазепина при купировании маниакальных состояний уступает эффективности лития. Антидепрессивное действие карбамазепина выражено в меньшей степени, чем антиманиакальное, но больше, чем у лития и вальпроата. В то же время для подтверждения антидепрессивного эффекта карбамазепина при биполярной депрессии, как и для вальпроата натрия, необходимы четко спланированные плацебо-контролируемые исследования. Кроме того, побочные эффекты этих препаратов, а также риск развития лекарственных взаимодействий в ряде случаев препятствуют проведению длительной терапии.

Ламотриджин также является антиконвульсантом, применяющимся (помимо лечения эпилепсии) в качестве профилактического средства повторных аффективных эпизодов (преимущественно депрессивных) при биполярном расстройстве. Следует отметить, что на сегодняшний день ламотриджин является единственным нормотимиком, эффективность которого, в т.ч. и у больных с «быстрой сменой фаз», доказана в методологически точно спланированных слепых плацебо- и литий-контролируемых исследованиях. По спектру своего нормотимического действия ламотриджин близок к карбамазепину. В то же время его купирующее действие в отношении симптоматики депрессивной фазы при биполярном расстройстве представляется более доказанным по сравнению с другими нормотимиками. Хорошая переносимость ламотриджина как при кратковременном, так и при длительном использовании является его существенным преимуществом перед другими препаратами этой группы. Метаанализ результатов исследования его переносимости в сравнении с литием и плацебо показывают, что нежелательные явления развивались всего у 10 % пациентов, получавших ламотриджин, и в отличие от лития частота их развития не имела значимых различий по сравнению с плацебо.

Поскольку четко верифицированных клинических или лабораторных предикторов эффективности той или иной нормотимической терапии не существует, врач при выборе терапии опирается на другие различные признаки. Выбор препарата осуществляется, прежде всего, с учетом особенностей течения заболевания, а именно преобладающей полярности фаз: карбонат лития и вальпроат натрия являются препаратами первого выбора в случаях, когда маниакальная симптоматика доминирует в течении заболевания, а карбамазепин и ламотриджин – при преобладающей депрессивной симптоматике. При быстроциклическом течении приоритет остается за карбамазепином, вальпроатом натрия и ламотриджином.

Нормотимики – это группа препаратов, различающихся по механизму действия, общим для которых является их клинико-фармакологическая эффективность, заключающаяся в стабилизации настроения . Они применяются как для лечения аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов. Нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера», раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у больных с различными психическими расстройствами.

В качестве нормотимиков используются препараты лития, производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин), вальпроаты, ламотриджин. Общим для этих препаратов является необходимость строгого медицинского контроля за состоянием пациента.
В идеале необходимо регулярно контролировать концентрацию этих препаратов в крови. Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель.

Основные препараты:

1. Соли лития.

В течение многих лет соли лития были стандартными средствами для лечения биполярных аффективных расстройств и профилактики их обострений.

Препараты лития применяются довольно долго, и поэтому очень хорошо изучены. Выявлена четкая связь между концентрацией препарата в плазме крови и его эффектом (как положительными, так и побочными). При маниакально-депрессивных психозах препараты лития используются в качестве профилактической терапии, и при условии постоянного контроля за содержанием лития в крови переносится достаточно хорошо. А при увеличении концентрации выше определенного уровня производится коррекция дозировки.

При отсутствии возможности такого контроля частота побочных эффектов возрастает. Основные побочные эффекты: повышенная жажда, тремор, тошнота, мышечная слабость, сонливость, аритмия, изменение функции щитовидной железы.

2. Производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин).

Эти препараты первоначально использовались как противосудорожные средства и при невралгии тройничного нерва. Дальнейшее же изучение показало их эффективность при лечении больных с аффективными расстройствами, пароксизмальными болями, агрессивностью, поведенческими нарушениями, алкоголизме.

Применение этих препаратов требует регулярного контроля за картиной крови, так как может привести к серьезным изменением в лейкоцитарной формуле (агранулоцитозу). Кроме того, следует помнить, что эти препараты ослабляют концентрацию внимания, снижают эффективность антикоагулянтов и гормональных контрацептивов.

3. Вальпроаты.

Вальпроаты — антиконвульсанты, но последние исследования так же доказали эффективность этих препаратов в лечении и профилактики аффективных расстройств.

Точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен, однако есть данные, что она повышает синаптическую концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основного тормозного нейромедиатора головного мозга.
Легкие побочные эффекты возникают обычно в начале терапии и, как правило, проходят самостоятельно. К ним относятся желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога, диарея), седация, тремор. В начале терапии примерно у половины больных отмечается седативный эффект. При постоянном использовании вальпроевой кислоты этот эффект уменьшается. Вальпроевая кислота может повышать концентрацию циклических антидепрессантов, а также СИОЗС, фенобарбитала и других препаратов.

4. Ламотриджин.

Ламотриджин — препарат, который изначально применялся для лечения эпилепсии. Дальнейшее изучение выявило его эффективность в лечении и профилактики аффективных расстройств (особенно – депрессивных).

Обычно побочные эффекты незначительны, однако у 10% больных может появиться сыпь. Другие побочные эффекты ламотриджина включают в себя головную боль, симптомы поражения ЦНС (диплопию, атаксию, неясное зрение), а также тошноту и рвоту.

В настоящее время к нормотимическим препаратам относят:

• соли лития (карбонат лития, пролонгированные препараты лития);
• противоэпилептические препараты;
• производные карбамазепина;
• производные вальпроевой кислоты;
• противоэпилептические препараты III поколения (ламотриджин);
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Соли лития

В качестве средства превентивной терапии соли лития стали применять с 1963 г., и к концу 60-х гг. выяснилось, что их продолжительное применение оказывает явное профилактическое влияние у больных с рекуррентными аффективными расстройствами. Оказалось, что литий предотвращает патологические фазовые расстройства настроения и психической деятельности, т.е. стабилизирует фоновые эмоциональные состояния человека. Именно поэтому соли лития способствовали выделению самостоятельного класса психотропных препаратов под названием нормотимики, или тимостабилизаторы (тимоизолептики - в соответствии с номенклатурой Delay J., Deniker P., 1961).

Согласно современным данным основное показание для лечебного применения солей лития - гипоманиакальные и маниакальные состояния средней тяжести, причём эффективность терапии тем выше, чем проще синдром, т.е. чем больше его психопатологические особенности приближаются к типичной (классической) мании. Целесообразность применения лития в лечении депрессии остаётся спорной. Соли лития нельзя считать эффективным антидепрессивным средством. Литий оказывает положительное терапевтическое действие лишь при неглубоких депрессивных состояниях, смешанных с аффектом, т.е. сохраняющих вкрапления прежних маниакальных фаз. Литий не показан для лечения тяжёлых эндогенных депрессий, нецелесообразно также его назначение при реактивных и невротических депрессиях. При этом существуют рекомендации по включению лития в лечебную схему при терапии резистентных депрессивных состояний. Профилактическую терапию проводят длительное время (иногда годами). Резкое прекращение приёма нормотимиков может привести к быстрому возникновению аффективных расстройств. Отмена профилактической терапии должна происходить постепенно, в течение нескольких недель. Больного следует предупредить о вероятном ухудшении состояния.

Несмотря на то что доказанное профилактическое действие солей лития и внедрение этих препаратов в клиническую практику - одно из наиболее значительных достижений клинической психофармакологии, использование лития в настоящее время ограничено следующими факторами.

Высокая частота побочных эффектов:

• литиевый тремор;
• диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея);
• увеличение массы тела (главным образом, за счёт обильного питья);
• нарушение функций почек (полиурия с вторичной полидипсией, гломерулопатия, интерстециальный нефрит, почечная недостаточность);
• кардиотоксический эффект (гипокалиемия);
• нарушение водно-солевого обмена;
• судорожные припадки (что делает невозможным его применение у больных эпилепсией);
• реже - действие на функцию щитовидной железы (зоб. экзофтальм, гипертиреоз).

Сложность контроля: содержание лития в крови больного необходимо определять еженедельно в течение 1-го мес, затем 1 раз в 2 нед в течение 2-го мес. после 6 мес - каждые 2 мес, и только если состояние больного на литии стабильно в течение года, можно контролировать его уровень 3-4 раза в год.

Необходимость соблюдения больным водно-солевой диеты. Изменение количества воды в организме и содержания различных солей влияет на количестве выводимого из организма лития, в результате чего его концентрация в кровт либо понижается, либо повышается. Чрезмерное употребление солей натрия вызывает снижение уровня лития, и, наоборот, их недостаток может привести к токсическому уровню лития. Снижение количества жидкости в организме (например, при чрезмерной потливости) приводит к дегидратации и интоксикации литием. Литий с осторожностью должен использоваться при нарушениях водно-электролитного обмена (дегидратация, сочетанное применение с диуретиками, бессолевая диета, рвота, диарея).

Затрудняет применение лития его небольшой терапевтический интервал Нередко клинический эффект возникает на тех дозах лития, которые дают выраженные побочные эффекты, что приводит к литиевой интоксикации. У солей лития интервал между терапевтическими и токсическими концентрациями самый маленький из всех препаратов, используемых в психиатрии. Лечебное действие солей лития обусловлено постоянным присутствием определённого количества лития в организме. При слишком низких концентрациях эффект препаратов не проявляется, при чрезмерно высоких - возможно развитие литиевой интоксикации. Оптимальный интервал для проявления профилактического действия солей лития - концентрация лития в плазме крови 0,6-1 ммоль/л.

Профилактическую терапию карбонатом лития начинают с минимальных суточных доз. Через неделю определяют концентрацию лития в крови, и если она не достигает 0,6 ммоль/л, суточную дозу лития повышают и через неделю вновь проверяют концентрацию. Обычно при использовании средних доз карбоната лития его концентрацию в крови поддерживают в рамках 0,4-0,6 ммоль/л. Отмечена определённая зависимость между результатами терапии и дозой лития, необходимой для достижения устойчивой терапевтической концентрации: прогноз лучше в тех случаях, где для достижения необходимой концентрации достаточно малых доз препарата (до 1000 мг) и, наоборот, там, где терапевтическая концентрация достигается при дозе выше 1500 мг - прогноз хуже.

При ряде психопатологических расстройств доказана низкая эффективность терапии солями лития. К их числу относят:

• быструю смену циклов маниакальных и депрессивных эпизодов (более 3-4 в год); как правило, не поддаётся лечению с помощью лития, так как профилактическое действие препарата возникает обычно спустя 5-6 мес от начала лечения;
• смешанные аффективные состояния (гневливая, тревожная мания, ажитированная депрессия);
• органические поражения головного мозга (паркинсонизм, церебральный атеросклероз, последствия ЧМТ);
• эпилепсию;
• дебют в виде депрессивной фазы заболеваний, в клинической картине которых есть выраженные биполярные аффективные колебания.

Другие препараты, применяемые для лечения аффективных расстройств

Карбамазепин применяют для лечения аффективных расстройств с 80-х гг. XX в. ввиду обнаруженных у него антиманиакального и тимостабилизирующего свойств. Теоретическим обоснованием нормотимического действия карбамазепина стала выдвинутая R. Post и J. Ballenger (1982) гипотеза амигдалярного «киндлинга», согласно которой существование при аффективных расстройствах длительных, периодических подпороговых раздражений приводит к истощению потенциала ГАМК-ергической системы. Нормотимический механизм действия карбамазепина объясняли как блокадой неспецифических раздражений мозговых структур, так и блокадой ингибирующих функций, осуществляемых ГАМК-ергической системой (ингибирование трансаминаз в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга). В соответствии с этой теорией способность карбамазепинов подавлять «киндлинг-процессы», особенно выраженные в лимбической системе, объясняет его эффективность при лечении аффективных расстройств.

Первые исследования терапевтического эффекта карбамазепина при аффективных и шизоаффективных расстройствах показали его высокую эффективность при купировании маниакальных состояний, сравнимую и даже превосходящую традиционные антиманиакальные препараты.

Проявление профилактических свойств карбамазепина происходит достаточно быстро. Стабильный эффект с последующим становлением ремиссии у карбамазепина отмечается уже в первые 2-3 мес лечения. При этом скорость развития клинического действия карбамазепина значительно выше, чем у лития, судить о профилактическом эффекте которого возможно не ранее 6 мес лечения. Маниакальное состояние в процессе терапии карбамазепином регрессирует, прежде всего за счёт аффективного и идеомоторного компонентов. Сохраняющиеся маниакальные состояния, как правило, утрачивают остроту симптоматики. В первую очередь падает выраженность психопатоподобных проявлений, особенно конфликтности и гневливости. Результаты терапии депрессивных расстройств показали, что в наибольшей степени редукции подвержены аффект тревоги, а также «классические» депрессии, в структуре которых представлены все компоненты депрессивной триады. Витальные переживания тоски, тревоги утрачивают доминирующее положение в жалобах больных и не носят прежнего мучительного характера. Субдепрессии в процессе терапии этим препаратом видоизменяются и принимают характер астенических состояний, в которых на первый план выступают астеноипохондрические расстройства.

Сравнительные исследования клинического действия препаратов из группы нормотимиков показали, что по выраженности превентивного действия в отношении депрессивных фаз карбамазепин превосходит соли лития, однако несколько уступает им по влиянию на маниакальные приступы. Особого внимания заслуживает обнаруженная эффективность карбамазепина у больных с континуальным течением психоза с быстрой сменой фаз. Установлена также высокая эффективность карбамазепина по сравнению с литием при атипичных и шизоаффективных психозах. Таким образом, карбамазепин - препарат выбора для нормотимической терапии при аффективных и шизоаффективных психозах, при преобладании депрессивных расстройств в течении заболевания, а также при континуальном течении с быстрой сменой фаз.

Длительный характер профилактической терапии аффективных и шизоаффективных приступов определяет важность вопроса о взаимодействии карбамазепина с другими психотропными препаратами (нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами). Следует учитывать, что карбамазепин, оказывая мощное индуцирующее влияние на систему изоферментов цитохрома Р450 (ЗА4, ЗА5, ЗА7), усиливает метаболизм всех принимаемых совместно с ним препаратов, метаболизируемых указанными ферментами, что приводит к снижению концентрации этих лекарств в сыворотке крови. Кроме того, карбамазепин снижает эффективность пероральных контрацептивов.

Побочные эффекты карбамазепина - имеют максимальную выраженность, как правило, на ранних этапах терапии. Их появление служит ориентиром при подборе адекватной дозы для дальнейшего профилактического лечения. Наиболее часто возникают сонливость, смазанность речи, головокружения, лёгкая атаксия, диплопия, лейкопения, диспепсические расстройства, реже - тромбоцитопения, эозино- фиДия, отёки, увеличение массы тела и т.д. Эти побочные явления быстро исчеза- ют%1ри индивидуальном для каждого больного темпе наращивания дозировки и не требуют отмены препарата. В большинстве случаев они проходят спонтанно, даже без снижения дозы. При лечении карбамазепином иногда наблюдают аллергические кожные реакции, чаще в виде крапивницы или эритемы. Существует мнение что частота кожных аллергических реакций при лечении карбамазепином выше у психиатрических больных по сравнению с больными эпилепсией, что связано с уже имеющимися явлениями сенсибилизации у этих больных к принимавшимся ранее другим психотропным препаратам. В большинстве случаев они лёгкие (в виде макулопапиллярной эритематозной сыпи), возникают преимущественно в начале терапии и исчезают после отмены карбамазепина или применения антигистаминных средств. У некоторых больных, принимающих карбамазепин, на первом этапе терапии развивается непродолжительная лейкопения. Она не связана с уровнем концентрации препарата в сыворотке крови. Изменения, как правило, происходят в клинически допустимых пределах, обратимы и не требуют отмены препарата. В редких случаях развивается агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения. Учитывая риск развития гематологических осложнений, в процессе терапии карбамазепином рекомендовано проводить регулярные клинические анализы крови (1 раз в 3 мес).

Лечение карбамазепином начинают с небольших доз, которые назначают в вечерние часы, увеличение дозы производят постепенно - на 100 мг каждые 2-3 дня до максимально переносимой. Суточную дозу распределяют равномерно на 3-разовый приём, пролонгированные формы карбамазепина назначают 2 раза в сутки: утром и вечером. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают, возвращаясь к предыдущей, которую считают максимально переносимой для данного больного. Эту дозу оставляют на весь период дальнейшего лечения. Если нет отчетливого профилактического эффекта, то в процессе терапии проводят коррекцию доз карбамазепина. При этом критериями недостаточной эффективности служат такие признаки, как отсутствие полной редукции приступов или положительной динамики в показателях течения заболевания (т.е. если у больных от приступа к приступу не наблюдается изменение их длительности, нет уменьшения степени тяжести психопатологической симптоматики, нет увеличения длительности ремиссии). Период времени, за который оценивают эффективность профилактической терапии первоначально подобранными дозами карбамазепина, устанавливают индивидуально для каждого больного и определяют на основании особенностей течения заболевания, частоты возникновения рецидивов. Показанием для коррекции дозировок служит появление у больных в ремиссии аффективных колебаний субклинического уровня в виде гипоманий или субдепрессий. Наращивание дозы проводят в том же медленном темпе, как и в начале терапии.

В случае неэффективности монотерапии литием и карбамазепином иногда проводят комбинированное лечение этими препаратами. Её применение требует осторожности в связи с повышенным риском развития побочных действий и токсических реакций, связанных с лекарственным взаимодействием этих средств. Фактором риска при этом являются признаки резидуальной органической недостаточности ЦНС или сопутствующее заболевание обмена веществ. В рамках этой лекарственной комбинации необходимо использовать более низкие дозировки препаратов, более медленный темп наращивания дозы карбамазепина при присоединении его к терапии литием и поддерживать концентрацию лития в крови на более низком уровне.

Окскарбазепин сравнительно недавно появился в клинической практике и по химической структуре близок к карбамазепину. Окскарбазепин рекомендовано применять в качестве препарата выбора как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных схем лечения. Возможен также переход на терапию окскарбазепином с других препаратов при их плохой переносимости. Чрезвычайно привлекательное свойство окскарбазепина - возможность в течение одного дня заменить им карбамазепин в случае неэффективности или непереносимых побочных эффектов.

Производные вальпроевой кислоты

В истории медицины есть много примеров, когда по-новому оценивают значение устоявшихся методов лечения и ранее разработанных препаратов, что может привести к расширению показаний для их назначения. Производные вальпроевой кислоты представляют собой иллюстрацию подобной закономерности. Несмотря на то что ещё в 1963 г. был обнаружен антиэпилептический эффект вальпроевой кислоты и на сегодняшний день вальпроаты - самые распространённые противоэпилептические препараты, помогающие при всех типах припадков, в последние годы их применяют в качестве нормотимиков. Особенности фармакокинетики вальпроатов состоят в том, что в отличие от карбамазепина они не индуцируют, а ингибируют цитохромы печени, в результате чего возрастает концентрация в крови других совместно с ним принимаемых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, бензодиазепинов), что позволяет широко использовать вальпроаты в комбинированной терапии с вышеуказанными средствами.

Преимущества использования вальпроатов для профилактики и лечения биполярных аффективных нарушений - их значительно большая эффективность по сравнению с солями лития при лечении смешанных аффективных состояний (в первую очередь гневливых маний), при профилактике монополярных депрессивных расстройств, при терапии биполярных аффективных расстройствах с быстрой сменой фаз (более 3-4 в год), которые не поддаются лечению с помощью лития. Эти средства показаны для профилактики аффективных расстройств у больных эпилепсией, органическими поражениями головного мозга (воспалительного, травматического, сосудистого генеза), алкоголизмом.

Побочные эффекты могут быть при длительном приёме вальпроатов в виде тремора, нарушения функции пищеварительного тракта, увеличения массы тела, алопеции. Гематологических побочных эффектов практически не возникает. Эти препараты не оказывают седативного эффекта, не приводят к снижению когнитивных функций и повышению толерантности к терапии.

Вальпроаты применяются 3 раза в сутки (ретардные формы 1-2 раза в сутки). Наращивание дозы производят постепенно, при появлении побочных эффектов (диспепсия) возвращаются к предыдущей дозе, которую сохраняют неизменной в период дальнейшего лечения.

Таким образом, вальпроаты могут быть использованы и в качестве эффективных средств профилактики рекуррентных эмоциональных нарушений, а их применение в лечении больных эпилепсией - средство превентивной терапии широкого спектра аффективных расстройств.

За последние годы появились работы по применению новых протпвоэпилептических препаратов в качестве нормотимиков: топамакса, ламотриджина.

В ряде современных исследований отмечена эффективность сочетанного применения нормотимиков с атипичными антипсихотпками как дополнительного средства в случаях терапевтической резистентности к профилактической монотерапии нормотимиками.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипип, верапамил) относит к непсихотичекским лекарствам, обладающим нормотимическим действием. Эти препараты в основном применяют в качестве антиангинальных средств при ишемической болезни сердца с приступами стенокардии, для снижения АД при различных видах артериальной гипертензии. Согласно современным представлениям в патогенезе аффективных расстройств существенную роль играют нарушения процессов в клеточных мембранах, которые связаны с кальцием Вместе с тем эффективность традиционных нормотимиков также связывают с их влиянием на кальцийзависимые процессы. В связи с этим была выдвинута гипотеза о том, что препараты, напрямую действующие на кальциевый обмен, могут обладать нормотимическим действием. Клинические исследования показали, что применение блокаторов кальциевых каналов действительно оказывает профилактический эффект при биполярных расстройствах, в том числе при острых маниях Блокаторы кальциевых каналов рекомендовано использовать у больных, у которых невозможно проводить лечение литием, вальпроатами или карбамазепином в том числе при беременности. Существуют рекомендации по применению этих препаратов в комбинации с традиционными нормотимиками для терапии быстроцикличных вариантов течения биполярных расстройств. Нифедипин, в отличие от верапамила, не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца и обладает слабой антиаритмической активностью и с предпочтительным применением препаратов из групп СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. При быстроцикличном варианте течения в качестве 1-й линии - монотерапия вальпроатами. Антипсихотики рекомендуют для терапии психотических депрессий и маний, а также в комбинации с нормотимиками как дополнительные средства профилактики. Предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам.

Биполярное расстройство - проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую

С. А. Маляров, к. м. н., врач-консультант психоневрологической больницы № 2, г. Киев

Биполярное расстройство - проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую задачу.

Биполярное расстройство (БР), или так называемая маниакально-депрессивная болезнь (психоз), заключается в периодическом возникновении фазовых эмоциональных нарушений разной полярности. Последовательность маниакальных и депрессивных фаз с периодами интермиссии может быть различна, однако она имеет прогностическое значение. Сложность проблемы частично связана с тем, что часто рекуррентное депрессивное расстройство может быть нераспознанным биполярным расстройством. При БР сначала может развиться один или несколько депрессивных эпизодов и только вслед за ними появляется маниакальное или смешанное состояние. Таким образом, первоначальный депрессивный эпизод не обязательно означает наличие униполярной депрессии, особенно при указании в семейном анамнезе на БР. В свою очередь, постановка диагноза биполярного расстройства в маниакальной фазе, особенно при наличии психотической симптоматики (бред, галлюцинации), требует проведения сложной дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями, например шизофренией и шизоаффективным расстройством.

На сегодняшний день в мировой психиатрической практике ведущий методологический принцип заключается в том, что биполярное расстройство является заболеванием отличным от униполярного (например, рекуррентное депрессивное расстройство) и залогом успешного его лечения, включая пред-отвращение любой из фаз, является применение препаратов - стабилизаторов настроения (тимолептиков). Что такое стабилизатор настроения? Это понятие можно сформулировать следующим образом:

• средство, эффективное в отношении одного из полюсов фазового расстройства и не провоцирующее развитие противоположного;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства и позволяющее предотвращать повторные фазовые состояния.

К сожалению, пока что не имеется доказательств полного соответствия этим критериям какого-либо из известных препаратов. Однако существующий спектр психотропных средств уже позволяет в основу выбора терапии положить принцип того, что применение препарата не должно провоцировать обострение противоположной фазы процесса и вести к учащению приступов.

Таким образом, стабилизатор настроения должен отвечать следующим требованиям:

• быть эффективным в отношении лечения острого маниакального и депрессивного эпизодов;
• предупреждать маниакальные и депрессивные состояния;
• предотвращать частую смену фаз.

Ни типичные нейролептики, ни классические трициклические антидепрессанты не удовлетворяют этому требованию. Накопленный опыт показывает, что традиционные «стабилизаторы» - препараты солей лития, вальпроаты (Депакин Хроно) и карбамазепин, которые зарегистрированы во многих странах как антиманиакальные средства, должны рассматриваться как базовые препараты для моно- и комбинированной терапии БР I типа.

Выбор медикаментозных средств определяется фазой лечения. Можно выделить такие фазы терапии: активная - терапия острого состояния; продолжающаяся и поддерживающая - предотвращение обострения в процессе терапии текущего эпизода; профилактическая терапия - предупреждение последующих приступов болезни.

Основной задачей терапии острого маниакального состояния является скорейшая редукция психомоторного возбуждения, достижение стабилизации поведения и нормализации сна. Цель проводимого лечения - скорейшая транквилизация (контроль и нормализация поведения); купирование маниакальной, психотической симптоматики; дисфорических и депрессивных проявлений при смешанных состояниях, а также предотвращение последующей (альтернирующей) депрессии. На сегодняшний день для терапии острого маниакального состояния в рамках биполярного расстройства медицина располагает такими фармакологическими средствами, как стабилизаторы настроения (литий, вальпроаты, карбамазепин), антипсихотические препараты, представленные нейролептиками и атипичными антипсихотиками, и бензодиазепины.

Согласно данным опроса американских психиатров, предпочтение при лечении маниакальных состояний отдается антиконвульсантам, среди которых лидирующую позицию занимают вальпроаты (Депакин Хроно).

В 2000 году в Европе было проведено интересное исследование, демонстрирующее стереотипы назначения лекарственных средств при биполярном расстройстве. Оказалось, что, несмотря на то, что единственным официально зарегистрированным стабилизатором настроения является литий, он практически не используется в монотерапии. В 75 % случаев литий используется в составе комбинированного лечения, только 8 % пациентов его назначают в качестве монотерапии маниакального состояния, и достаточно большому проценту больных не назначается литий вообще.

При назначении базовой активной антиманиакальной терапии критериями выбора стабилизатора настроения выступают:

• эффективность в отношении различных клинических вариантов болезни;
• время достижения терапевтической реакции;
• спектр побочного действия.

При оценке состояния больного врач в первую очередь должен определить клинический вариант мании - «чистая» мания с ведущим признаком эйфорией или «гневливая», при которой степень дисфоричности может удовлетворять критериям смешанного состояния. Терапевтическая реакция на одни и те же препараты при указанных вариантах маниакального эпизода существенно различается. Так, Депакин Хроно в одинаковой степени эффективен в отношении этих двух основных видов мании, а эффективность лития в терапии смешанного состояния не превышает такового показателя при приеме плацебо.

Во вторых, количество предшествующих эпизодов, их полярность, последовательность и, в особенности, частота также предопределяют характер терапевтической реакции. Факторами, отрицательно влияющими на эффективность применения лития, являются количество перенесенных эпизодов болезни свыше трех, последовательность в виде депрессия - мания - ремиссия, а также быстрая смена фаз (более 3-4 в год). Во всех этих случаях является предпочтительным назначение Депакина Хроно и, во вторую очередь, карбамазепина. Вероятность положительного эффекта при назначении лития ассоциируется с незначительным количеством перенесенных эпизодов и их последовательностью в виде мания - депрессия - ремиссия.

Кроме того, при выборе препарата необходимо принимать во внимание, что приблизительно 70 % больных с БР, особенно в маниакальной фазе, употребляют психоактивные вещества, а также наличие психотической (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики. Применение лития при указанных состояниях малоэффективно. В этих случаях назначение Депакина Хроно позволяет не только купировать симптомы мании, но и снижает выраженность компульсивных стремлений больных, а также редуцирует ряд психотических симптомов.

Количество больных, имеющих положительную терапевтическую реакцию при приеме препаратов лития в среднем составляет 30-45 %, по некоторым данным, при БР I типа - до 60 %. Но говоря о времени достижения терапевтической реакции, следует отметить, что при этом эффект появляется не ранее чем на второй неделе лечения.

По результатам контролируемых испытаний, эффективность карбамазепина составляет 26-45 % от общего числа больных, а положительная терапевтическая реакция формируется к 8-15-му дню. По рассматриваемым показателям карбамазепин сопоставим с литием и значительно уступает вальпроатам, в частности Депакину Хроно. Пожалуй, не существует препаратов, включая нейролептики, которые бы вызывали более быструю реакцию, чем вальпроаты. Их использование предполагает достижение терапевтической реакции в среднем на 4-5-день. При назначении Депакина Хроно общая эффективность составляет 50-70 % и, по данным большинства исследований, в 2-3 раза выше, в сравнении с плацебо, а также в некоторых случаях была статистически значимо выше, чем эффективность лития.

При выборе стабилизатора настроения как для проведения активной терапии, так и для долгосрочного лечения, большое значение имеет спектр побочного действия препарата.

По этому признаку все три основных тимостабилизатора существенно отличаются друг от друга (табл.). Характерными побочными свойствами лития являются нейрокогнитивные нарушения и нефротоксичность, карбамазепина - снижение когнитивных функций и кожные реакции. Все это в значительной мере отрицательно сказывается на трудоспособности больных. Профиль побочного действия Депакина Хроно более благоприятный. У него в меньшей степени, чем у лития выражено негативное влияние на функцию почек, а нейрокогнитивные нарушения практически отсутствуют. При приеме вальпроатов могут отмечаться расстройства пищеварения.

Таким образом, более быстрое достижение терапевтического эффекта и высокие показатели эффективности, относительно благоприятный профиль побочного действия позволяют относить Депакин Хроно к средствам первого выбора в терапии острого маниакального состояния.

Вышеизложенные различия базовых стабилизирующих препаратов могут быть использованы в обосновании различных вариантов последовательного выбора терапии маниакального состояния при БР. Для классической мании препаратами первого выбора могут быть литий и Депакин Хроно. В случаях смешанных состояний, атипичных маний (психотическая), частой смены фаз, сопутствующих соматических заболеваний препаратом первого выбора выступает Депакин Хроно. Комбинацию этих двух препаратов можно использовать как следующую линию терапии при недостаточности терапевтической реакции. Карбамазепин предлагается считать препаратом третьей линии выбора.

Самые последние рекомендации подтверждают выбор Депакина Хроно и лития в качестве ведущих средств. В настоящее время к ним присоединились атипичные антипсихотики - оланзапин и рисперидон. При выраженной тяжести мании и наличии психомоторного возбуждения предполагается сочетание атипичного антипсихотика с одним из препаратов-стабилизаторов. Дополнительно предлагается использовать на непродолжительное время бензодиазепины.

Существует два метода назначения Депакина Хроно в лечении острого маниакального состояния. Стандартный режим предполагает, что начальная суточная доза составляет 750-1000 мг (в 2-3 приема) и постепенно увеличивается каждые несколько дней до достижения концентрации препарата в крови 50-125 мкг/мл или до адекватного соотношения эффекта и побочного действия. Более современным способом применения Депакина Хроно является его форсированное назначение, заключающееся в достижении устойчивой концентрации препарата в течение 1-2 дней, при этом суточная доза определяется из расчета 20-30 мг на 1 кг массы тела (в 2-3 приема). Такая схема применения Депакина Хроно способствует скорейшему купированию симптоматики, позволяет сократить сроки формирования ремиссии, а также обеспечивает более раннюю выписку больных из стационара.

У подавляющего большинства больных, перенесших маниакальное состояние, имеется большая вероятность возникновения повторных приступов болезни. Они часто носят асоциальный характер, могут представлять реальную угрозу для жизни больного и приводят к снижению уровня социального функционирования. В связи с этим крайне важно проведение поддерживающей и профилактической терапии.

Период в течение шести месяцев после перенесенного острого эпизода, когда сохраняется высокий риск его возврата, предполагает проведение поддерживающей терапии. В последующем терапия носит профилактический характер.

На сегодняшний день считается, что поддерживающее лечение следует начинать не с 2-3-го зарегистрированного эпизода болезни, а уже после первого приступа. При этом используемое терапевтическое средство не должно провоцировать развитие противоположной фазы заболевания или способствовать более злокачественному его течению.

• стремление к монотерапии тимостабилизаторами;
• следует отдавать предпочтение тому стабилизатору, с помощью которого был купирован последний по времени эпизод болезни, однако необходимо также учитывать особенности соматического состояния, предпочтения самого пациента и соотношение между перенесенными им фазами разной полярности;
• в том случае, когда в активной терапии использовался антипсихотический препарат, следует пересматривать показания к его продолжению на поддерживающем этапе как в комбинированном назначении с тимостабилизаторами, так и в монотерапии (нейролептики в монотерапии при поддерживающем лечение применять не рекомендуется).

К числу наиболее применяемых препаратов в поддерживающем и профилактическом лечении больных биполярным расстройством относятся Депакин Хроно и литий. Как альтернативу в настоящее время следует рассматривать антиконвульсанты - ламотриджин и, потенциально, топирамат; атипичные антипсихотики - оланзапин и рисперидон; а также некоторые антидепрессанты (например, бупропион, пароксетин и циталопрам).

Вышеизложенная информация дает далеко не полное представление о терапии биполярного расстройства, однако наталкивает на мысль о том, что оценивать проводимое лечение врач должен не только с точки зрения степени купирования психической симптоматики, а и перспектив больного: сможет ли он работать, сохраняя при этом доболезненный уровень социального функционирования, или станет инвалидом.

1. общая характеристика препаратов данной фармакологической группы. Нормоти́мики, или стабилизаторы настроения - группа психотропных препаратов, основным свойством которых является способность стабилизировать настроение у психически больных, прежде всего у больных аффективными расстройствами (биполярным аффективным расстройством, рекуррентной большой депрессией, циклотимией, дистимией, шизоаффективным расстройством и др.), профилактировать (полностью предотвращать) или смягчать и укорачивать рецидивы (фазы) аффективных расстройств, тормозить прогрессирование болезни и развитие «быстрого цикла» смены фаз. Нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера», раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у пациентов с различными психическими расстройствами. Ранее для отнесения препарата к нормотимикам считалось обязательным наличие у препарата, наряду с профилактической нормотимической активностью, также выраженной «острой» антиманиакальной активности, способности купировать острые маниакальные фазы. Однако в настоящее время это требование считается нерелевантным для отнесения препарата к нормотимикам, поскольку появился как минимум один нормотимик, обладающий выраженной профилактической нормотимической активностью, но не обладающий или почти не обладающий антиманиакальной активностью - ламотриджин (ламиктал). Многие нормотимики обладают также «острой» антидепрессивной активностью, то есть способностью купировать или смягчать острые депрессивные фазы. Наиболее выражена антидепрессивная активность у ламотриджина (ламиктала), препаратов лития, менее выражена у карбамазепина (финлепсин, тегретол), у атипичных антипсихотиков. Вальпроаты (депакин, конвулекс), судя по данным рандомизированных клинических испытаний, не обладают клинически значимой «острой» антидепрессивной активностью.Некоторые нормотимические препараты обладают дополнительными ценными психотропными свойствами. Так, вальпроаты обладают, кроме нормотимической, также выраженной противотревожной и антипанической активностью, что позволяет применять их при паническом расстройстве, тревожных расстройствах, а также при наличии тревоги в структуре другого психического заболевания (депрессии, шизофрении и др.).

2.основные классы препаратов, имеющих тимостабилизирующее действие (названия препаратов, дозы, схемы назначения ). Виды нормотимиков: 1).Минеральные соли (Препараты лития); 2).Противосудорожные препараты с нормотимической активностью (Карбамазепин, Окскарбазепин, Вальпроат натрия, Ламотриджин); 3).Атипичные антипсихотики (Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин, Клозапин); 4).Антагонисты кальция: (Верапамил; Нифедипин; Нимодипин);5).Тиреоидные гормоны:В качестве дополнительной терапии могут также применяться гормоны щитовидной железы, особенно при временной отмене антидепрессантов(Трийодтиронин;L-тироксин). Лечение солями лития проводится под контролем его содержания в плазме крови. Концентрация лития в крови, при которой возникает профилактический 166 эффект, - 0,5-0,8 ммоль/л. При лечении маниакальных состояний концентрация препарата в крови должна составлять 0,8-1,2 ммоль/л, но не должна превышать 1,5 ммоль/л. Для профилактического курса карбонат лития назначают с 0,3-0,6 г/сут, затем дозы повышают до 0,9-1,2 г/сут (3-4 таблетки в день). Концентрация препарата в крови должна быть в пределах 0,5-0,8 ммоль/л. При увеличении концентрации следует уменьшить дозу препарата. Пожилым людям в связи со снижением уровня клубочковой фильтрации для достижения необходимой концентрации препарата требуется применение значительно меньших доз, чем молодым. При этом концентрация лития в крови должна быть в пределах 0,3-0,4 ммоль/л. При купировании маниакальных состояний доза карбоната лития должна составлять 1,5-2,1 г/сут, а иногда 2,4 г/сут, а концентрация препарата в крови в пределах 0,8- 1,2 ммоль/л. При подборе дозы препарата определение концентрации лития в крови должно проводиться еженедельно, затем 1 раз в мес, а в последующем 1 раз в 2-3 мес. При изменении концентрации лития в крови в сторону повышения или снижения необходима коррекция применяемых дозировок. Карбонат лития назначается внутрь после еды для уменьшения его раздражающего действия на слизистую оболочку желудка. Микалит Препарат микалит представляет собой пролонгированную лекарственную форму, содержащую микрокапсулы с карбонатом лития (0,4 г препарата). Микалит назначается внутрь после еды. Для купирования маниакального состояния назначают обычно по 2 капсулы в день в один или два приема, при необходимости дозу увеличивают до 4-5 капсул в день под контролем концентрации лития в крови. С профилактической целью микалит назначают по 1-2 капсулы в день. Лития оксибутират Препарат лития оксибутират сочетает антиманиакальные свойства карбоната лития и седативные, гипнотические и ноотропные свойства оксибутирата натрия. При внутримышечном и внутривенном введении оксибутират лития позволяет купировать состояния маниакального возбуждения. С профилактической целью этот препарат не назначается. При купировании маниакального возбуждения обычно назначают от 1600 до 3200 мг (8-16 мл 20% раствора) оксибутирата лития в сутки, внутримышечно или внутривенно капельно. Не рекомендуется внутривенно одномоментно вводить более 1200-1600 мг, из-за того, чтобы не создать избыточной концентрации препарата в крови. Суточную дозу целесообразно распределить равномерно на 2-3 инъекции. Рекомендуется начинать лечение с небольших доз (800-1200 мг/сут), постепенно повышая дозировку на 400-800 мг/сут ежедневно до получения клинического эффекта. Необходим контроль концентрации лития в крови. Концентрация препарата не должна быть выше 0,8-1 ммоль/л. Обычно положительный эффект удается получить на 2-3 сут от начала терапии. Как правило, полная редукция маниакальных расстройств достигается к 1-2-й неделе лечения. Карбамазепином Лечение карбамазепином (финлепсином) начинают с небольших доз 200-400 мг (1-2 таблетки) в течение 1-й недели. Постепенно, по мере адаптации к препарату, доза увеличивается на 1 таблетку в нед. При хорошей переносимости карбамазепина рекомендуется дозу увеличивать до тех пор, пока не будет достигнут уровень эффективной концентрации препарата в крови, составляющий 6-8 мг/л. Диапазон рекомендуемых дозировок составляет от 600 до 1600 мг карбамазепина в сутки. У некоторых больных дозы могут доходить до 2000- 3000 мг/сут. Обычно среднетерапевтическая доза составляет от 200 до 900 мг/сут. При этом концентрация препарата в крови составляет около 7 мг/л. В процессе терапии карбамазепином, за счет индукции печеночных ферментов происходит усиление метаболизма препарата. Поэтому его эффективная концентрация в плазме крови снижается на 20-40%, что может потребовать увеличения дозы препарата. Окскарбазепин Окскарбазепин (трилептал) по химической структуре сходен с карбамазепином, однако в отличие от последнего не вызывает индукции печеночных ферментов. Начинают терапию окскарбазепином с 200 мг/сут. В течение недели дозу повышают до 600 мг/сут. Оптимальная профилактическая доза обычно составляет 600- 900 мг/сут, в некоторых случаях она может быть повышена до 1200-1400 мг/сут. Вальпроат натрия Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) назначают с минимальных доз 150-300 мг/сут, с последующим медленным повышением дозы препарата до оптимальной терапевтической. Средняя профилактическая доза обычно составляет 600-1400 мг/сут. Терапевтически эффективная концентрация вальпроата натрия в плазме крови составляет 50-100 мкг/мл. Верапамил и нифединин Блокаторы кальциевых каналов верапамил (изоптин) и нифединин (коринфар) могут назначаться при маниакальных состояниях и с профилактической целью (при непереносимости или неэффективности других нормотимиков). Рекомендуемые среднетерапевтические дозы для верапамила составляют 160-400 мг/сут, для нифединина 30-120 мг/сут.

3. показания, противопоказания, побочные и токсические эффекты. Показания к применению: Эпилепсия, маниакальные состояния, профилактика маниакально-депрессивных расстройств, алкогольная абстиненция, невралгия тройничного и языко-глоточного нервов, диабетическая нейропатия. Противопоказания к применению: Гиперчувствительность (в т.ч. к трициклическим антидепрессантам), AV блокада, миелосупрессия или острая порфирия в анамнезе, беременность (I триместр). Побочные эффекты:Выделяют побочные эффекты, возникающие в период адаптации к препарату и развивающиеся, в течение первого месяца лечения, и побочные явления, возникающие на поздних этапах терапии. Ранние побочные явления обычно исчезают в процессе лечения, поэтому при их возникновении препарат не отменяют. Отравление литием обычно наступает при его концентрации в плазме крови более 2,0 ммоль/л, хотя у некоторых пациентов симптомы интоксикации могут появиться и при более низких концентрациях лития.В процессе профилактической терапии лития карбонатом возникают слабость, вялость, быстрая утомляемость, тремор, симптомы несахарного мочеизнурения, повышение аппетита и увеличение массы тела, а также снижение полового влечения, жалобы на ухудшение памяти, интеллектуальных возможностей, способности к концентрации внимания и другие расстройства.Почти у 50% больных отмечают характерный тремор: неритмичное медленное крупноразмашистое дрожание пальцев рук, языка, век, а также нарушение почерка, не носящее характера микрографии. Противопаркинсонические средства в этих случаях неэффективны.Часто наблюдают функциональные почечные расстройства, характеризующиеся симптомами несахарного диабета, например жаждой, полиурией (иногда больные выпивают до 5-10 л жидкости в сутки), никтурией; иногда развивается энурез. Некоторые пациенты жалуются на отёки голеней и стоп, реже лица; в большинстве случаев отёки носят временный характер. Непосредственная причина развития несахарного диабета - прямое снижение чувствительности клеток дистальных канальцев почек к действию АДГ, а также угнетение литием синтеза последнего.При длительном применении лития иногда возникает интерстициальный нефрит, проявляющийся фиброзом и первичным воспалением интерстициальной ткани.Довольно часто отмечают увеличение массы тела. В некоторых случаях возможно развитие стойкой диареи. Реже у пациентов наблюдают кожные проявления, аллергические дерматиты, экземы, снижение либидо, импотенцию, ухудшение памяти, потерю аппетита, облысение, а также развитие множественного кариеса вследствие разрушения зубной эмали. Иногда возможно развитие гипотиреоидного зоба (увеличение щитовидной железы, понижение её функций, микседематозность и другие явления гипотиреоза). Возможны расстройства сердечного ритма (экстрасистолии, частичные блокады), депрессия сегмента S- Т и инверсия зубца Г на ЭКГ.При применении карбамазепина развиваются нарушения аккомодации глаз (диплопия), атаксия, головные боли. При применении вальпроевои кислоты возникают диспептические расстройства: потеря аппетита, тошнота, горечь во рту. Эти явления возникают обычно на ранних этапах терапии и исчезают после снижения дозы или замедления темпов её повышения. Иногда при длительном приёме вальпроевои кислоты развиваются алопеция и увеличение массы тела.

77. Психодинамическая психотерапия. 1- классический психоанализ З. Фрейда; особенности и показания к проведению. Учение Фрейда проделало необычный путь от одной из специфических теорий психотерапии до общей концепции личности и социальных явлений. Это превращение стало возможным лишь потому, что в нем с самого начала заключалась особая концепция психического. Он пришел к заключению, что человеческая психика представляет собой сложный конгломерат не только сознательного, но и бессознательного и подсознательного. Поскольку сознание составляет суть человеческой личности, то новая концепция сознания привела к созданию новой концепции личности. Первый наиболее архаический слой человеческой психики, по Фрейду, составляет совокупность инстинктов, биологических побуждений, влечений и импульсов, образующих царство бессознательного, естество человека, «Оно», по терминологии Фрейда. В его основе лежат, прежде всего, сексуальные инстинкты, или либидо (энергия сексуальных влечений), обуславливающие большинство психических действий человека. Но поскольку в удовлетворении своих страстей индивид постоянно сталкивается с внешней реальностью, которая противостоит «Оно», то в его психике вырабатывается новая инстанция «Я», т.е. самосознание. Главное назначение «Я» состоит в том, чтобы обуздать «Оно» и направлять бессознательные влечения в русло социально одобренного поведения. Благодаря «Я» энергия сексуальных влечений (либидо) сублимируется (преобразуется) и направляется в другие виды деятельности: политику, научное и художественное творчество, религию и др. Однако бессознательное исподволь, но властно диктует свои условия «Я». Ему не всегда удается сохранить свое доброе согласие с «Оно» и внешним миром. Поэтому в самом «Я» образуется новая инстанция – «Сверх - Я», которая царит над «Я» как совесть и чувство вины.В процессе индивидуального развития бессознательное, особенно либидо, образует более или менее своеобразные комплексы. В особых конфликтных случаях бессознательное «обманывает» цензуру «Я» и «сверх - Я». Энергия бессознательного предстает под видом сновидений, оговорок, описок, ошибок, провалов карьеры, неврологических симптомов, душевных болезней и т.п. Поэтому при постановке диагноза и определении способов лечения нужно за явным смыслом или видимой бессмысленностью проявлений бессознательного установить их истинную, т.е. сексуальную подоплеку. Для этого, по Фрейду, должны использоваться метод ассоциаций, метод толкования сновидений, описок и т.д. Они в совокупности с предложенной Фрейдом концепцией личности и составляют суть психоанализа.Нужно сказать, что психоанализ творил чудеса в психиатрии, а сам Фрейд был, как говорится, психиатром всех времен и народов. Более того, психоанализ давал каждому человеку достаточно эффективные средства самопсихотерапии.

2- коллективная психология К. Юнга, суть концепции . Согласно сложной концепции Юнга, структура человеческой психики состоит из четырех универсальных элементов: 1.Личного сознания 2.Коллективного сознания 3.Личного бессознательного4.Коллективного бессознательного. В общем, под коллективным бессознательным Юнг понимал “разум наших древнейших предков, способ, которым они постигали жизнь и мир, богов и человечески существа”. В центре юнговской концепции культуры лежит “коллективное бессознательное”. Оно, по словам Юнга, “идентично у всех людей и образует тем самым всеобщее основание душевной жизни каждого, будучи по природе сверхличным.” В этой предпосылке юнговской теории мы можем легко проследить определенную аналогию с фрейдовской концепцией “суперэго”. По мнению Юнга, “коллективное бессознательное” передается по наследству и является базой, на которой вырастает человеческая психика. Изучая поведенческую мотивацию поступков как индивидов так и групп, Юнг выдвинул идею архетипа, некого глубинного, подсознательного фактора поведения. Архетип - содержание бессознательного, некоторые первичные отпечатки, по форме и содержанию сходны с мифологическими мотивами, в чистом виде присутствуют в фольклоре, мифах, легендах. Выделяют элементы архетипов: Эго - оценка в сознании, игнорирование бессознательного, эго- сугубо сознательное.Персона - каким человек являет себя миру, это в какой-то степени личность человека. Персона - лат "маска, личина". Выражение неадекватной персоны - человек без кожи. Тень - центр личного бессознательного, антипод персоны, не стоит пытаться искоренить тень, необходим компромисс с тенью. Анима - женский компонент в душе мужчиныАнимус - мужской компонент в душе женщины. (Эти оба компонента - целостность человеческой натуры).Самость - индивидуальный архетип личности, её центр, структура, которая связывает воедино сознательное и бессознательное. Эго - центр, Самость - наружность. “Самость" выступает, как субъект целостной психики человека, как центр личности, предопределяющий всю жизнедеятельность человека, направленную на достижение целостности и единства составляющих его частей. По Юнгу, человек подсознательно осознает свое отдаление от природы, растущую пропасть между его естественным и нынешним состоянием. Он ищет выход в магии, заклинаниях, но чем сильнее он развивается, тем менее начинают его устраивать эти субституты и подсознательный процесс сублимации заходит в тупик. Сублимация перестает действовать, растет психическое напряжение, внутренний дисбаланс как личности так и общества в целом. При этом бессознательное стремится компенсировать односторонность и безрассудство сознания. Вторжение “коллективного бессознательного” ведет не только к индивидуальным, но и массовым психозам, появлению лжепророков (в истории XX века это ярко проявляется в появлении таких одиозных фигур как Гитлер, Сталин, Муссолини), а в итоге к массовым беспорядкам, насилию, войнам, тоталитаризму.

3- аналитическая психология А. Адлера. Основные теоретические положения . Индивидуальная психология - теория личности Адлера, в которой подчеркивается уникальность каждого индивидуума и тех процессов, с помощью которых люди преодолевают свои недостатки в процессе движения к своим жизненным целям.Теория Адлера основана на семи основных понятиях и принципах. Ими являются: 1) чувство неполноценности и компенсация; 2) стремление к превосходству; 3) стиль жизни; 4) творческое Я; 5) порядок рождения; 6) фикционный финализм. В соответствии с исследованием неполноценных органов появляется идея об определенных психических феноменах, которые сопровождают органические недостатки. Это - чувство неполноценности. Чувство неполноценности - ощущение и переживание своей неспособности, некачественности по сравнению с другими людьми. Умеренно развитое чувство неполноценности приводит к желанию преодолеть свои недостатки, справиться с ними и является импульсом личностного роста. Механизмом преодоления недостатков является компенсация как способ нейтрализации мучительного чувства неполноценности. Компенсация способствует усилению психической деятельности и восполнению ощущаемого дефицита. Осуществляется этот процесс за счет тренировки органов. Наряду с компенсацией рассматривается механизм сверхкомпенсации (или гиперкомпенсации) как способ преодоления чувства неполноценности и достижения выдающихся результатов. Например, при недостатке зрения человек развивал в себе дар художника, недостаток артикуляции способствовал развитию таланта оратора, недостаток слуха - развитию дара музыканта. Комплекс неполноценности - совокупность установок, представлений или поступков, выражающих в более или менее замаскированном виде чувство неполноценности или связанные с ним реакции. По Адлеру комплекс неполноценности является аранжировкой недостаточности. Наличие комплекса приводит к нарушению полноценного функционирования личности, сужению сфер жизнедеятельности, отказу от ряда ситуаций, где человек мог бы полноценно развиваться. Стремление к превосходству является врожденным. Тем не менее существуют варианты его проявления. Критерием этих различий является социальный интерес (социальное чувство, чувство общности, чувство солидарности) - врожденный инстинкт отказываться от своих эгоистических целей ради целей сообщества. Понятия социального интереса, жизненной цели связаны со стилем жизни и общей идеей Адлера о целостности человека. "Главная задача индивидуальной психологии подтверждать это единство в каждом индивидууме, в его мышлении, чувствовании, действовании, в его так называемом сознании и бессознательном - во всех выражениях его личности". Признаками здоровой личности по Адлеру являются - движение от центрированности на себе к социальному интересу, стремление к конструктивному превосходству, кооперация.Причинами нарушения прогрессивного развития человека являются: физическая неполноценность, которая ведет к изоляции, развитию эгоизма, чувства центрированности на себе, некооперативного стиля жизни; избалованность, как результат гиперопеки, которая приводит к снижению социального интереса, умения сотрудничать, личному превосходству; отверженность как состояние, вызванное изоляцией от родителей и сопровождающееся снижением социального интереса и уверенности в себе. Следствием влияния трех выше названных причин может стать невроз как естественное, логическое развитие индивидуума с низким уровнем активности, эгоцентрически стремящегося к превосходству и поэтому имеющему задержку в развитии социального интереса.