Проблемы общего характера наиболее часто бывают связаны с гипоксией, гипертензией и назокардиальным рефлюксом. Для профилактики гипоксии во всех случаях следует подводить кислород к дыхательным путям. Гипертензия обычно бывает следствием передозировки адреналина гидрохлорида, добавленного в анестезирующий раствор.

Осложнениями во время операции могут быть перфорация кожи и слизистой оболочки, ожоги, вызванные электрокоагуляцией, повреждения околоносовых пазух, слезоотводящих путей.

^ Ранние осложнения. К этой группе относят аллергические реакции, чрезмерный отек, гематому, воспаление, включая внутричерепные осложнения, синдром токсического шока, расхождение швов, некроз кожи, закупорку сальных желез.

Аллергические реакции на препараты, используемые для местной анестезии, встречаются редко. Их всегда можно избежать, если правильно и полноценно собрать предоперационный анамнез. Наиболее частым осложнением является кровотечение, которое возникает после окончания действия местных сосудосуживающих средств. Кровотечение может усилиться в случае послеоперационной рвоты. Наиболее качественный контроль гемостаза достигается при использовании открытого доступа.

Обширная мобилизация кожи травматичные манипуляции на подлежащих структурах и кровоизлияния могут приводить к длительно существующим послеоперационным отекам. Последние иногда сохраняются в течение до нескольких месяцев, особенно в области кончика носа. Послеоперационные отеки можно предупредить выполняя тщательный гемостаз и заполняя те пустоты, которые формируются при ринопластике (как правило, при увеличении проекции кончика носа) хрящевыми аутотрансплантатами. Если не обратить внимания на эти моменты, то в поздний период развивается выраженное рубцевание. Оно нарушает столь тщательно выверенные анатомические взаимоотношения и снижает эффективность работы хирурга.

Хорошие свойства кожи, правильно облегающей измененный костно-хрящевой каркас носа, являются ключом к успешной эстетической ринопластики. Если кожа была повреждена в процессе агрессивной диссекции или истончена, нарушено ее кровоснабжение, то в послеоперационный период могут выявляться некрозы в области кончика и среднего отдела носа. Такие осложнения наиболее вероятны при вторичной ринопластике, когда кожа подтянута к подлежащим элементам стягивающими рубцами. Тугое наложение полосок Steri Strips также может нарушать питание и приводить к некротическим изменениям.

^ Поздние осложнения. К предсказуемым анатомическим дефектам костного отдела относят седловидную деформацию носа, недостаточное удаление горба спинки носа или V-образную деформацию. Результат не может быть признан удовлетворительным при таких изменениях в хрящевом отделе, как неровности контура спинки носа, возвышения над кончиком носа.

Мы относим к неожиданным осложнениям те, которые связаны с непредсказуемым рубцеванием тканей или деформацией хрящей носа. Такими осложнениями являются нераспознанный искривленный нос, осложнения со стороны донорских зон.

Необходимо помнить, что абсолютной симметрии в природе не существует, поэтому ее не может быть и после выполнения хирургического вмешательства. Нарушение симметрии в послеоперационный период очень часто объясняется несоразмерностью хирургической техники, а также наличием «мертвых» пространств, которые приводят к избыточному рубцеванию.

Эффект появления возвышения над кончиком носа часто объясняется неадекватностью поддержки элементов кончика носа в результате избыточного иссечения каудальной части четырехугольного хряща или пересечения ножек больших хрящей крыльев носа. Причиной его также может быть избыточная резекция элементов спинки носа. Коррекция обычно подразумевает использование хрящевых аутотрансплантатов для укрепления как элементов кончика носа, так и его спинки.

Нарушение взаимоотношения между костным и центральным хрящевым отделами носа приводит к тому, что в послеоперационный период в результате избыточного рубцевания этой зоны происходит как бы рецидив костно-хрящевого горба спинки.

Среди поздних анатомических деформаций, вызывающих стойкие функциональные нарушения, следует отметить недостаточность наружного и внутреннего носового клапанов, неустраненное искривление носовой перегородки или гипертрофию носовых раковин. Так, избыточная резекция поддерживающих элементов каркаса носа, а именно хрящевого отдела перегородки, малых и больших хрящей крыльев носа, приводит к обструкции со стороны носовых ходов, а также к неэстетичному внешнему виду.

В литературе описаны случаи стойкого нарушения обоняния после риносептопластики, полная потея зрения вследствие кровоизлияния в глазницу, нарушения иннервации, кровоснабжения и выпадения зубов.

Специфическими осложнениями, возникающими при использовании хрящевых аутотрансплантатов, являются скручивание, смещение, визуализация контуров, пролиферация надхрящницы. Костные аутотрансплантаты могут рассасываться, возникает алопеция в донорской зоне на своде черепа, возможны и внутричерепные осложнения. Известно, что хрящевые аллотрансплантаты склонны к деформациям, резорбции, при их применении нередко происходит нагноение раны.

Хирурги, занимающиеся ринопластикой, должны избегать применения эксплантатов для укрепления элементов наружного носа или же фиксировать их так, чтобы не было прямого контакта между данными материалами и кожей носа. Протезы необходимо удалить до того, как произойдет их экспозиция. Их следует замещать аутопластическим материалом из хряща носовой перегородки, ушной раковины или ребра.

Взятие хряща носовой перегородки как аутопластического материала, является одной из основных причин перфорации носовой перегородки. Причиной перфорации может также быть избыточная тампонада носовых ходов, вызывающая ишемические расстройства со стороны слизистой оболочки. В связи с этим доступ к носовой перегородке должен быть субперихондральным с одной стороны. Как указывалось выше, необходимо тщательно зашивать все разрывы слизистой оболочки с помощью тонкого шовного материала. Если надрывы произошли с обеих сторон носовой перегородки, хрящ нельзя использовать для пересадки.

^ Неудовлетворительные результаты

Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что от 5 до 7% пациентов нуждаются в ревизионной ринопластике. Пациенты должны знать, что с помощью повторных операций может быть окончательно достигнут желаемый эстетический результат.

Среди тех, кто не удовлетворены результатами операции, чаще встречаются лица в возрасте старше 50 лет, недостаточно информированные пациенты, а также ранее оперированные другими хирургами.

Неудовлетворительными с точки зрения хирургов результатами являются недостаточная четкость контуров наружного носа, асимметрия ноздрей, телеангиэктазии, несоответствие полученных результатов планируемым до операции. B.Rogers (1972) писал, что не стоит говорить об осложнениях и деформациях после ринопластики, вызванных хирургами, которые не понимают базовые, хорошо описанные способы ринопластики и не имеют антропологического видения проблемы взаимоотношений носа и лица.

Таким образом, современная эстетическая ринопластика - это функциональная ринопластика. Ее отличия заключаются в следующем:

• 
  применение как закрытого, так и открытого способов операции;
• 
  предупреждение и остановка кровотечения (сосудосуживающие препараты, хороший обзор, электрокоагуляция);
• 
  исправление перегородки носа и носовых раковин;
• 
  максимально щадящее отношение к спинке носа, особенно к ключевой зоне;
• 
  сохранение носовых клапанов;
• 
  широкое использование шовных методов по принципу силовых векторов и опорных хрящевых аутотрансплантатов для первичной реконструкции, а также трансплантатов внакладку при вторичной ринопластике;
• 
  предсказуемость и обратимость результатов операции;
• 
  консерватизм: крупный нос, но с правильными очертаниями – это всегда хорошо.

^ Глава 7

Эстетическая отопластика

Ушная раковина является наружной частью органа слуха. Ее форма обусловлена рельефом ушного хряща, образующего завиток, противозавиток с ножками, козелок и противокозелок, а также углубления (ладьевидная и треугольная ямки, чаша и полость раковины). Нижняя часть ушной раковины, лишенная хрящевой основы, называется ушной долькой или мочкой уха (рис.128). Наружное ухо выполняет акустическую и защитную функции, предохраняя слуховой проход и барабанную перепонку от вредного воздействия окружающей среды. Вместе с тем, ушная раковина играет большую эстетическую роль. Изменение ее формы и расположения по отношению к другим частям лица нарушает внешний облик человека, что может отрицательно сказаться на его психоэмоциональном состоянии.

Наиболее распространенной деформацией являются оттопыренные ушные раковины (лопоухость), для которой характерно чрезмерное отстояние ушной раковины от поверхности головы. В норме угол между плоскостью ушной раковины и головой составляет приблизительно 30 (рис.129). Так называемый скафоконхальный угол между плоскостью возвышения чаши и противозавитковой частью равен 90.

Оттопыренные ушные раковины являются врожденной деформацией. К концу 8-й недели внутриутробного развития формируется плоская первичная ушная раковина. На 3 – 4-м месяце эмбриогенеза ее край начинает отдаляться от поверхности головы. В конце 5-го месяца происходит формирование рельефа наружного уха: загибается край завитка, появляется складка противозавитка и его ножек. Нарушение этого процесса и образование недостаточного изгиба противозавитка и скафоконхального угла величиной более 90 приводит к возникновению лопоухости.

Этот вид деформации характеризуется следующими анатомическими нарушениями, встречающимися изолированно или в сочетании: складки противозавитка и его латеральной ножки плохо выражены, скафоконхальный угол составляет более 90 и высота чаши ушной раковины увеличена.

Клинические проявления деформаций ушных раковин можно разделить на три группы (А.Т. Груздева):

1. 
   Увеличение высоты чаши при хорошо выраженных противозавитке и его верхней ножке, скафоконхальный угол в норме.
2. 
   Недоразвитие противозавитка и его ножек, выраженное в различной степени. При этом отмечается увеличение ушно-головного угла до 90, а скафоконхального - до 150.
3. 
   Сочетание увеличения высоты чаши и недоразвития противозавитка. В таких случаях расстояние от завитка до поверхности головы достигает 3 – 3,5 см, ушно-головной угол составляет 90, а скафоконхальный – до 170.

Для уточнения вида деформации достаточно прижать край завитка к коже головы. При этом можно определить степень недоразвития противозавитка и избыточную величину хряща чаши ушной раковины.

Выбор способа оперативной коррекции зависит от вида деформации, структуры местных тканей и возраста пациента. Существуют определенные показания к эстетическим операциям на ушных раковинах. Они могут быть абсолютными, когда имеется резко выраженная деформация, нарушающая внешний вид, и относительными, когда изменения незначительны, но постоянно привлекают внимание пациента и угнетают его.

^ Основные задачи отопластики при наличии оттопыренных ушных раковин были изложены А. McDowell (1968):

1. 
   Исправить все нарушения пропорций, особенно в верхней части ушной раковины (некоторое отстояние в средней и нижней частях может быть приемлемым).
2. 
   При рассмотрении в анфас завиток должен быть виден из-за противозавитка (по крайней мере в верхней трети ушной раковины).
3. 
   Обеспечить ровный и гладкий противозавиток по всей его длине.
4. 
   Заушное углубление не должно быть слишком уменьшено, а его форма – нарушена.
5. 
   Предупредить прижатие ушной раковины к голове (особенно у мальчиков). Расстояние от наружного края завитка до кожи сосцевидного отростка равняется 10 – 12 мм у верхушки, 16 – 18 мм в средней части и 20 – 22 мм в нижней трети.
6. 
   Обеспечить симметрию обеих раковин (т.е. расстояние от латерального края до головы в симметричных точках должно быть примерно одинаковым, допустимая разница – менее 3 мм).

Некоторые авторы отмечают, что одной из важнейших задач отопластики является достижение симметрии ушных раковин, особенно при выполнении операции только с одной стороны (В. Brent, 1990).

Операции по устранению деформаций наружного уха рекомендуют выполнять начиная с 6 – 7-летнего возраста, когда в основном заканчиваются формирование и рост ушных раковин.

В настоящее время известно большое количество различных методов коррекции оттопыренных ушных раковин, большинство из которых позволяет получить хорошие результаты. Их можно разделить на три большие группы:

1. 
   Уменьшение высоты чаши ушной раковины путем иссечения части хряща или фиксации его к надкостнице сосцевидного отростка (D.Furnas, 1968; M.Spira, 1999).
2. 
   Формирование складки противозавитка путем наложения постоянных стягивающих швов на ушной хрящ с внутренней стороны (J.Mustarde, 1967). Для уменьшения его упругости ряд авторов предлагают ослаблять хрящ при помощи фрез или нанесения дополнительных разрезов (А.Т.Груздева, Г.В.Кручинский, 1975; J.Converse, D.Wood-Smith, 1963).
3. 
   Создание правильной формы противозавитка при помощи насечек на его наружной поверхности (S.Stenstrom, 1963; B.Kaye, 1967; L.Chait, 1999; V.Caouette-Laberge, 2000).

В последние годы многие авторы отмечают хорошие результаты при использовании рациональных комбинаций этих методов в зависимости от вида деформации (N.Georgiade, 1995; L.Chait, 1999; M.Spira, 1999).

В 1997 г. S.Stals, V.Klebuc, M.Spira предложили алгоритм отопластики, который учитывает вид и степень выраженности деформации и помогает выбрать оперативные приемы для ее устранения (см.схему).

В зависимости от возраста и психоэмоционального состояния пациента операцию выполняют под внутривенным наркозом или потенцированным обезболиванием с местной анестезией 1 % раствором лидокаина (маркаина) с адреналина гидрохлоридом в разведении 1:200 000. Инфильтрация тканей раствором анестезирующего вещества необходима для гидропрепаровки тканей, облегчающей отслойку кожи от хрящевого остова. Применение сосудосуживающих средств продлевает время действия местной анестезии и уменьшает капиллярное кровотечение в ходе хирургического вмешательства.

Приблизив ушную раковину к голове так, чтобы между ними образовался нормальный угол, по величине образующейся кожной складки определяют и маркируют объем покровных тканей, подлежащих иссечению. Рисунок наносят на задней поверхности ушной раковины. Нельзя иссекать кожу по переходной складке, так как при грубом рубцевании раны в этой области могут возникать выраженные деформации кожи и хрящевой части наружного уха.

^ Метод D. Furnas может быть использован при коррекции оттопыренных ушных раковин с отстоящей верхней частью и хорошо сформированным противозавитком. Этот способ эффективен у детей и лиц молодого возраста, когда хрящи податливы и легко смещаются (рис.130). Иссекают полоску кожи эллипсовидной или S-образной формы на задней поверхности ушной раковины. Обнажают и резецируют часть задней ушной мышцы, сохраняя ветви большого ушного нерва. Иссекают участок глубокой фасции, покрывающей сосцевидный отросток в области заушного углубления. Осуществляют тщательный гемостаз. Несколькими матрацными швами с помощью нейлона 4-0 хрящ чаши фиксируют к надкостнице сосцевидного отростка, устраняя оттопыренность ушных раковин. Кожную рану зашивают узловыми швами (хромированным) кетгутом 5-0 или 6-0. Преимущество узловых швов перед обвивным заключается в профилактике подворачивания внутрь свободного края кожи, которое может привести к расхождению швов. Кроме того, при возникновении гематомы возможно ее опорожнение и дренирование через линию швов.

При наличии плотного и неподатливого хряща можно иссечь полоски хрящевой ткани необходимой ширины из чаши ушной раковины ближе к краю противозавитка. Границы иссечения обозначают иглами для подкожных инъекций, введенными со стороны наружной поверхности ушной раковины. Отслойка кожи по краям хрящевого дефекта позволяет избежать формирования кожной складки в области чаши. Края хряща сшивают бесцветным нейлоном 4-0. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом 5-0 или 6-0.

^ Отопластика по J. Mustarde (рис.131). Ушную раковину прижимают к коже сосцевидного отростка. На обозначившейся складке наносят линию, соответствующую гребню противозавитка, и точки наложения матрацных швов, которые должны располагаться на расстоянии не менее 7 мм от этой линии. На задней поверхности ушной раковины иссекают полоску эллипсовидной формы шириной от 3 – 4 до 10 мм. Отслаивают кожу и мягкие ткани от надхряшницы в области чаши ушной раковины и основания завитка. Инъекционными иглами и метиленовым синим маркируют точки наложения швов. Верхнюю иглу вводят в точке соединения латеральной ножки с завитком, среднюю – на уровне разделения противозавитка на ножки, нижнюю – у его основания. Матрацные швы проводят через всю толщу хряща, включая надхрящницу с обеих сторон. Убедившись, что после завязывания швов формируется противозавиток естественной формы, зашивают кожную рану.

^ Отопластика по J. Converse – D. Wood-Smith (рис.132). Этот метод показан при деформации, вызванной увеличением высоты чаши ушной раковины в сочетании с несформированным противозавитком у пациентов с упругим неподатливым хрящем. Прижав завиток ушной раковины к коже заушной области, производят маркировку контуров будущего противозавитка на обеих поверхностях ушной раковины. Отмечают верхнюю границу треугольной ямки, наружный край латеральной ножки и линию соединения чаши ушной раковины с противозавитком. На внутренней поверхности ушной раковины иссекают участок кожи вместе с подлежащими мягкими тканями и надхрящницей в области противозавитка. После тщательного гемостаза иглами для подкожных инъекций, проведенными сквозь ушной хрящ, обозначают линии будущих разрезов, соответствующие маркировке на коже. Хрящ рассекают по верхней границе треугольной ямки, наружному краю латеральной ножки и в области соединения чаши ушной раковины с противозавитком. Накладывают несколько матрацных швов бесцветным нейлоном 4-0 так, чтобы свернуть противозавиток в виде желоба. Швы накладывают с некоторым натяжением, формируя необходимый изгиб хряща. Прижав вновь сформированный противозавиток к сосцевидному отростку, определяют избыток чаши ушной раковины. Иссекают намеченный участок хряща, форма которого варьирует в зависимости от вида деформации. Нейлоном 4-0 сближают хрящевые поверхности противозавитка и чаши ушной раковины так, чтобы избежать выворачивания острых краев. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом.

^ Модификация А.Т. Груздевой метода J. Converseпредусматривает соединение разрезов ушного хряща в области верхнего полюса ушной раковины для большей его мобилизации и наложение непрерывного матрацного шва при формировании противозавитка (рис.133).

^ Метод S. Stenstrom (рис.134).Через небольшой разрез у основания завитка ослабляют ушной хрящ в области формируемого противозавитка путем нанесения мелких насечек на его наружной поверхности. Позднее автор модифицировал свою методику, выполняя разрез кожи на внутренней поверхности ушной раковины, широко отслаивая мягкие ткани до области ладьевидной ямки и производя насечки инструментом типа рашпиля с мелкими зубчиками.

^ Метод B. Kaye . Тупо пройдя под нижним краем ушного хряща через небольшой разрез на коже задней поверхности ушной раковины, отслаивают кожу вместе с надхрящницей с наружной стороны в области противозавитка и его латеральной ножки. Тонким изогнутым рашпилем истончают хрящ, делая его более податливым и облегчая наложение швов через небольшие проколы кожи (рис.135).

^ Метод ослабления хряща путем насечек на его наружной поверхности предложен V.Chongchet (1963). В настоящее время широкое распространение получили различные модификации этого метода (L.Chait, 1999, L. Caouette-Laberge, 2000).

После иссечения полоски кожи на внутренней поверхности ушной раковины инъекционными иглами обозначают наружный контур противозавитка и его латеральной ножки. Отступя на 1 см от края завитка, рассекают хрящ на всю глубину до надхрящници противоположной стороны (рис.136). Аккуратно, избегая перфорации кожи, отслаивают кожу вместе с надхрящницей с наружной поверхности противозавитка. Лезвием скальпеля N 15 наносят продольные насечки параллельно ножке завитка, ослабляющие хрящ в области изгиба противозавитка до тех пор, пока ушная раковина практически без давления приблизится к голове на необходимое расстояние. Для этого при помощи стерильной линейки делают замеры величины отстояния хряща от кожи заушной области. При необходимости для формирования контура противозавитка в его средней части накладывают П-образный шов бесцветным нейлоном 4-0. Рану на коже с тыльной стороны ушивают узловыми швами хромированным кетгутом 6-0. В область ладьевидной и треугольной ямок, а также чаши и полости ушной раковины укладывают турунды, пропитанные вазелиновым маслом. Сверху помещают ватники и накладывают повязку из эластичного бинта. Преимуществами этой методики являются: анатомичность, обеспечение ровных, плавных контуров и естественных изгибов противозавитка, отсутствие втяжения или визуализации шовных нитей.

Придеформации ушных раковин, сочетает в себе увеличение высоты чаши и недоразвитие противозавитка, показано использование комбинации описанных выше методов.

^ Метод N. Georgiade (рис.137) заключается в ослаблении ушного хряща с наружной стороны и наложении стягивающих швов – с внутренней. После маркировки контуров будущего противозавитка иссекают участок кожи на внутренней поверхности ушной раковины. Широко отслаивают покровные ткани до основания завитка. Из тыльного доступа мобилизуют кожу с наружной стороны в области будущего противозавитка и специальным тонким изогнутым рашпилем истончают ушной хрящ. После того как хрящ становится более податливым с внутренней стороны накладывают 3 – 4 сквозных шва бесцветным нейлоном 4-0 без особого натяжения. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом 5-0.

^ Коррекция отстоящей ушной дольки по D.Wood-Smith (1980), – рис.138. После операции, выполненной в верхней и средней трети уха, наносят схему треугольного разреза на ушной дольке. Ушную дольку прижимают пальцем, оставляя отпечаток рисунка будущего разреза на коже заушной области. Иссекают обозначенный участок кожи в виде рыбьего хвоста. Осуществляют гемостаз. На кожу накладывают швы нейлоном 5-0, приближающие ушную дольку к коже сосцевидного отростка.

Послеоперационный период и возможные осложнения.

После завершения операции шприцем удаляют воздух из-под кожного лоскута. Для формирования рельефа наружной поверхности ушной раковины в ее анатомические углубления укладывают узкие турунды, смоченные вазелиновым маслом. На линию швов в заушной области помещают турунду, смоченную раствором антисептика таким образом, чтобы после наложения повязки она способствовала контурированию противозавитка. Поверх турунды накладывают салфетку с прорезью для уха и ватно-марлевые тампоны, которые фиксируют эластичным бинтом без избыточного давления. Первую перевязку производят на 2-е сутки. Пропитанную кровью турунду за ушной раковиной меняют на турунду с мазью, содержащей антибиотик (эритромициновой, гентамициновой, тетрациклиновой и т.д.) После снятия повязки (через 7 сут) рекомендуют наложение эластичной повязки на ночь в течение 3 нед во избежание подворачивания ушной раковины во время сна.

Наиболее частым послеоперационным осложнением является гематома , для которой характерны распирающая или пульсирующая боль, синюшность и напряжение тканей, выделение крови из раны. Профилактика этого осложнения состоит в тщательном гемостазе по ходу операции путем электрокоагуляции кровеносных сосудов. Перед зашиванием производят дополнительный осмотр раны в целях исключения возможности кровотечения после прекращения действия сосудосуживающих препаратов. Первую перевязку производят на следующий день после операции. В случае обнаружения гематомы необходимо удалить ее содержимое путем пунктирования или разведения краев раны. При наличии свежей крови показаны электрокоагуляция источников кровотечения и дренирование раны. После этого накладывают повязку, назначают кровоостанавливающие препараты и антибиотики для предупреждения развития воспалительных осложнений.

При наложении слишком тугой повязки и нарушении трофики отслоенной кожи может возникнуть мацерация эпителия . После снятия повязки на такие участки накладывают солкосерил-желе. Через 3 – 5 сут от начала эпителизации показаны аппликации с кератопластическими средствами (облепиховым маслом, маслом шиповника, масляным раствором витамина А и т.д.). В течение 5 – 7 сут эпителиальные покровы восстанавливаются.

^ Боль в послеоперационный период. Как правило, пациенты отмечают появление болевых ощущений в 1-е сутки после отопластики. Для их купирования назначают обезболивающие препараты в возрастной дозе. Сильная боль в области ушей в первые 2-е сут после операции, как правило, возникает вследствие развития гематомы. Боль, возникшая через несколько дней после хирургического вмешательства, может свидетельствовать о развитии воспалительных осложнений.

Периодически возникающие болевые ощущения могут быть связаны с регенерацией чувствительных ветвей большого ушного нерва или других чувствительных нервов, которые были травмированы или пересечены во время операции. Введение 0,5% раствора маркаина (бупивакаина) с адреналина гидрохлоридом в концентрации 1:200 000 в область операционной раны после окончания хирургического вмешательства избавит пациента от болевых ощущений, уменьшит его беспокойство и дискомфорт.

^ Воспалительные осложнения . Боль, выраженный отек и гиперемия кожи в области операционной раны свидетельствуют о развитии инфекционного процесса, что может привести к некрозу хряща и кожи. При появлении признаков воспаления пациентов госпитализируют и назначают курс антибиотикотерапии.

^ Аллергические реакции. У некоторых пациентов могут возникать аллергические реакции на йодоформ, ксероформ или мази, содержащие антибиотики, которые используют при наложении повязок на послеоперационные раны. В таких случаях производят перевязку, раны обильно промывают и очищают от содержащих аллерген компонентов. Накладывают влажные антисептические повязки и назначают антигистаминные препараты.

^ Гипертрофические и келоидные рубцы образуются в основном после иссечения кожи в области заушной складки. Трудно предвидеть, а тем более предупредить возникновение такого осложнения. Для консервативного лечения используют давящие повязки, мазь “Contrac-tubex”, силиконовые пластины Epi-derm, а также инъекции кортикостероидов в ткани рубца. Силиконово-гелевые пластины накладывают на заранее вымытую с мылом кожу на 12 – 24 ч в сутки. Необходимо снимать и промывать пластину, а также покровные ткани в области рубца мыльным раствором каждые 12 ч. Продолжительность курса лечения – 2 – 3 мес. За это время процессы избыточного образования рубцов стихают. Назначают гормонотерапию: 3 – 5 инъекций триамциналона (кеналог-10) или суспензии гидрокортизона ацетата с перерывами 7 – 10 сут. При развитии грубых деформаций ушной раковины показано хирургическое лечение. Оно заключается в иссечении центральной части рубца и введении триамциналона в края соединенных тканей. В тяжелых случаях показана радиотерапия: 6 Р в день операции и 6 Гр неделю спустя (суммарная доза 12 Гр).

Перихондрит является довольно серьезным осложнением, возникающим после развития воспалительных процессов в тканях ушной раковины, которые могут привести к некрозу хрящевой ткани. Для предупреждения перихондрита необходимо проводить профилактику образования и нагноения гематом. Рекомендуют обильное промывание хряща раствором фурацилина перед закрытием раны, использование мази с антибиотиками на линию швов. При наличии гнойных осложнений показано парентеральное введение антибиотиков, а также средств, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей. При развитии некроза хрящевой ткани удаляют нежизнеспособные участки и закрывают образовавшиеся дефекты местными тканями или кожными трансплантатами, чтобы избежать развития грубых деформаций ушной раковины.

^ Осложнения отопластики, возникающие при неточном выполнении оперативных приемов. Большое количество описанных в литературе методик отопластики предусматривает различные способы изменения формы и положения ушных хрящей. Любой из этих методов может быть эффективным в каком-то конкретном случае, но могут развиться и характерные послеоперационные осложнения. Грубая отслойка кожи с внутренней и наружной поверхностей хряща для выполнения насечек и его ослабления может вызвать воспалительный процесс в деваскуляризированной ткани. При использовании методик, предусматривающих наложение матрацных швов у пациентов с толстым упругим хрящом, возможно прорезывание шовного материала сквозь хрящевую ткань и рецидив деформации. Неточное наложение швов или выполнение насечек при формировании противозавитка приводит к нарушению его контура. Рассечение хряща для увеличения его мобильности может привести к образованию острых выступающих краев. Иссечение большого участка хряща в области чаши и полости ушной раковины без дополнительной отслойки кожи в этой области способствует образованию неестественной кожной складки. При неправильном наложении швов, приближающих чашу ушной раковины к сосцевидному отростку, возможно сужение наружного слухового прохода. В редких случаях отмечается прорезывание швов наложенных на ушной хрящ сквозь кожу.

Для предупреждения перечисленных выше осложнений хирург, планируя хирургическое вмешательство, должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, обращая внимание на строение, толщину и гибкость ушного хряща. Для формирования верхней части ушной раковины, противозавитка, чаши и ушной дольки необходимо выбрать те оперативные приемы, которые будут наиболее эффективны в данном случае. При выполнении каждого этапа операции следует оценивать возникающие биомеханические и эстетические изменения, предвидя и предупреждая негативные последствия. Швы, деформирующие ушную раковину, удаляют и накладывают заново, фиксируя ее элементы в правильном положении.

Рациональная комбинация известных способов коррекции увеличения высоты чаши и недоразвития противозавитка позволяет получить хорошие результаты и избежать осложнений.

Глава 8.

Эстетические операции на молочной железе

Начиная с доисторических времен, молочная железа считалась основным признаком женственности. Не только последствия мастэктомии, но и любые другие отклонения в размерах и форме молочной железы от эстетического идеала могут приводить к тяжелым психоэмоциональным нарушениям, которые проявляются снижением самооценки и, соответственно, ухудшением качества жизни.

Показания к операции. По сравнению с другими локализациями при пластике молочной железы реконструктивные и эстетические показания к операции часто бывают тесно взаимосвязаны. Вариациям могут быть количество структур, их расположение, размеры молочной железы и ее форма.

К порокам развития относятся: аплазия – отсутствие структуры железистой ткани и амастия – тотальное отсутствие молочной железы. Последняя сопровождается ателией – отсутствием соска.

Размеры молочной железы зависят от индивидуального клеточного состава, который определен эмбриологически, а также от силы ответа на гормональную стимуляцию. Клеточный ответ может проявляться в виде увеличения размеров органа (гипертрофия ) или в виде увеличения числа клеточных элементов (гиперплазия ). Соответственно снижение количества клеточных элементов в зародыше (гипоплазия) , приведет к недоразвитию органа. Разница в численности клеток зачатков проявляется в асимметрии . Юношеская гипертрофия (гигантизм ) гистологически формируется в большей степени из сосудистых, фиброзных, стромальных элементов, чем из железистой ткани.

Форма молочной железы зависит прежде всего от распределения железистой и жировой ткани, фиброзных поддерживающих структур и кожного вместилища. Влияние гравитации на железистую ткань, а также на качество и относительные размеры кожного “кармана” определяет форму молочной железы у всех без исключения пациенток. Значительное опущение железы (птоз ) может быть и двусторонним, и односторонним, изолированным дефектом. Он может осложнить уже имеющуюся асимметрию.

У женщин старшего возраста относительно неравномерное уменьшение объема железы (атрофия ) при атоничной и растянутой коже приведет к ее опущению различной степени выраженности. Аналогичные изменения встречаются и у молодых рожавших женщин (постлактационная атрофия ).

Если при недоразвитии или атрофии молочной железы основным побуждением к оперативному лечению служит желание улучшить внешний вид, то при увеличении органа пациенты жалуются на утомление шеи, постоянную боль в шее и пояснице, нарушение осанки, парестезии в мизинцах, снижение физической активности.

Эстетические критерии молочной железы. Основные параметры молочной железы, ее расположение и взаимоотношение с другими структурами относительно постоянны и мало зависят от массы тела и роста (рис.139). Наружный контур должен выходить за пределы торса и быть равняться ширине бедер. Наиболее характерным для эстетически сбалансированной молочной железы является то, что яремная вырезка и соски образуют равносторонний треугольник с длиной стороны 21 см. Расстояние от середины ключицы до соска также составляет 21 см. У взрослой женщины расстояние между соском и субмаммарной складкой равняется в среднем 6,9 см.

© С. Х. Аль-Шукри, Е. С. Невирович, И. В. Кузьмин, А. Г. Борискин

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Проведен анализ результатов радикальной простатэктомии (РПЭ) у 128 больных, проходивших лечение в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 2005 по 2012 годы. Возраст больных от 52 до 81 года (в среднем - 66,0 лет). Интраоперационная летальность отсутствовала. Интраоперационные осложнения включали травму прямой кишки у 4 пациентов (2,3%) и повреждение мочеточника у 1 пациента (0,7%). К поздним осложнениям относились стриктура пузырноуретрального анастомоза - у 5 больных (3,9%), недержание мочи более 12 месяцев после операции - у 5 больных (3,9%). Проведенный статистический анализ не выявил факторов, достоверно влияющих на развитие стриктуры анастомоза. Отмечено, что уровень интраоперационной кровопотери и продолжительность операции достоверно коррелировали с длительностью восстановления удержания мочи после радикальной простатэктомии.

Ключевые слова: радикальная простатэктомия, осложнения; кровотечение; стриктура анастомоза; недержание мочи.

Введение

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является одним из ведущих методов лечения локализованных форм рака предстательной железы. Достигнутые в последнее время успехи в развитии урологии позволили значительно улучшить результаты операции. Так, десятилетняя общая выживаемость больных после операции превышает 90% . В этой связи возрастает значимость проблемы улучшения качества жизни больных, перенесших РПЭ . На качество жизни пациентов в большой мере влияют последствия интраоперационных осложнений. Именно этой проблеме уделяется повышенное внимание многих исследователей . Известно, что одним из самых частых интраоперационных осложнений РПЭ многие годы являлось кровотечение . Однако улучшение хирургической техники, особенно при манипуляциях в области дорзального венозного комплекса, методов его лигирования и прошивания, применение современных методов гемостаза («Liga Sure», «Garmonic») позволило значительно снизить объем кровопотери и соответственно время проведения оперативного пособия. При этом такие последствия РПЭ, как стриктура пузырно-уретрального анастомоза и недержание мочи, встречаются еще достаточно часто, а механизмы их возникновения до конца не ясны .

Задачей настоящего исследования явилось выявление интраоперационных факторов, влияющих на развитие ранних и поздних осложнений РПЭ.

Пациенты и методы обследования

Проведен анализ результатов 128 РПЭ, выполненных в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с 2005 по 2011 годы по поводу локализованного рака предстательной железы. Средний возраст больных составил 66 лет и находился в диапазоне от 52 до 81 года. Средний период наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 48 месяцев (от 8 до 88 месяцев).

Всем пациентам РПЭ проводили по стандартной методике, описанной P. Walsh . В первые годы выполнения РПЭ анастомоз уретры с мочевым пузырем ушивали отдельными швами рассасывающейся мононитью (монокрил 3/0) с установкой по уретре катетера Foley 20 Fr, который удаляли на 12–14-е сутки после операции. Начиная с 2008 года для этой цели использовали непрерывный шов по методу Veldhoven (нить 3/0), а катетер удаляли на 7–8-е сутки после операции. Большинству больных (78 из 128, 60,9%) выполняли нервосберегающую РПЭ. 5 больных (3,9%) до РПЭ перенесли трансуретральную резекцию предстательной железы по поводу ДГПЖ.

Общая характеристика наблюдавших больных с раком предстательной железы, перенесших РПЭ, представлена в таблице 1. Большинство больных (76,6%) были оперированы в период с 2008 по 2011 годы. Разделение на два периода выполнения РПЭ связано с тем, что вследствие улучшения хирургической техники, накопления хирургического опыта, внедрения современных технологий гемостаза удалось значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и время проведения оперативного вмешательства.

Таблица 1. Общая характеристика больных с раком предстательной железы, перенесших РПЭ (n = 128)

У 61 (47,6%) больного была стадия опухолевого процесса Т1, у 20 (15,6%) - стадия Т2а, у 43 (33,6%) - стадия Т2b, у 4 (3,2%) - стадия Т3.

Уровень ПСА до 10 нг/мл и более 10 нг/мл в дооперационном периоде имели примерно одинаковое число пациентов - соответственно 62 (48,4%) и 66 (51,6%). При этом у 6 (4,7%) больных уровень ПСА не превышал 4 нг/мл. Неоадьювантную и адьювантную терапию проводили соответственно 9 (7%) и 12 (9,4%) пациентам. Неоадьювантную терапию проводили не в нашем лечебном учреждении.

Результаты

Изучена частота интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений РПЭ. К интраоперационным мы относили осложнения, возникшие непосредственно во время оперативного вмешательства, к ранним - развившиеся в течение 1 месяца после РПЭ, к поздним - развившиеся более чем через 1 месяц после операции (стриктуры пузырно-уретрального анастомоза и недержание мочи).

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения

Средний уровень интраоперационной кровопотери составил 480 мл и находился в диапазоне от 200 мл до 2000 мл. При этом во время РПЭ, выполнявшихся в период с 2005 по 2008 годы, средний объем кровопотери составил 600 мл, а в период с 2008 по 2011 годы - 360 мл. Интраоперационное повреждение стенки прямой кишки имело место у 4 (3%) больных: у 3 больных в период с 2005 по 2008 годы и у 1 пациента в период с 2008 по 2011 годы. Травма прямой кишки потребовала ушивания дефекта двухрядным викриловым швом без наложения колостомы. Интраоперационное травматическое повреждение мочеточника отмечено только у 1 (0,7%) пациента, что потребовало выполнения уретероцистонеоанастомоза.

В таблице 2 представлены осложнения РПЭ, разделенные на несколько групп: интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные, а также осложнения, непосредственно не связанные с выполнением РПЭ. Необходимо отметить, что летальных исходов во время оперативного вмешательства, а также в раннем послеоперационном периоде не было.

К ранним послеоперационным осложнениям были отнесены несостоятельность пузырноуретрального анастомоза и лимфорея, потребовавшие длительного (более 14 дней) дренирования предпузырного пространства (сavum Retzii), а также лимфоцеле. Отдельно выделены осложнения, непосредственно не связанные с хирургическим вмешательством - обострение хронического пиелонефрита и уретрит.

Наличие поздних осложнений были оценены у всех 128 больных. При наличии жалоб на слабую струю мочи или затрудненное мочеиспускание пациентам проводили урофлоуметрию и измеряли объем остаточной мочи. При скорости потока мочи (Qmax) менее 10 мл/с и объеме остаточной мочи более 100 мл выполняли ретроградную уретроцистографию. Стриктура пузырноуретрального анастомоза была выявлена у 5 (3,9%) больных, сужение наружного отверстия уретры у 1 (0,8%) больного. Всем 5 больным со стриктурой пузырно-уретрального анастомоза производили внутреннюю оптическую уретротомию с лазерной абляцией рубцово измененных тканей. У 1 больного после данной процедуры отмечено недержание мочи, которое было устранено после проведения курса тренировки тазовых мышц по методу А. Кегеля . Больному со стриктурой наружного отверстия уретры произведена меатотомия. По-видимому, возникновение стриктуры наружного отверстия уретры у этого пациента связано с частичной травматизацией слизистой мочеиспускательного канала при катетеризации.

Таблица 2. Характер и частота осложнений радикальной простатэктомии (n = 128)

	Период выполнения РПЭ		Всего
	2005– 2008	2008– 2011
	n = 30	n = 98	n = 128
Интраоперационные осложнения
Повреждения прямой кишки	3 (10%)	1 (1%)	4 (3,1%)
Повреждение мочеточника	1 (3,3%)	0	1 (0,8%)
Ранние послеоперационные осложнения
Несостоятельность анастомоза	3 (10%)	1 (1%)	4 (3,1%)
Лимфорея	6 (20%)	2 (2%)	8 (6,3%)
Лимфоцеле	0	1 (1%)	1 (0,8%)
Осложнения, непосредственно не связанные с выполнением РПЭ
Хронический пиелонефрит	3 (10%)	2 (2%)	5 (3,9%)
Уретрит	1 (3,3%)	0 (0%)	1 (0,8%)
Поздние послеоперационные осложнения
Стриктуры анастомоза	3 (10%)	2 (2%)	5 (3,9%)
- ранее 6 месяцев после РПЭ	1 (3,3%)	0 (0%)	1 (0,8%)
- позднее 6 месяцев после РПЭ	2 (6,7%)	2 (2%)	4 (3,1%)
Стриктуры наружного отверстия уретры	1 (3,3%)	0 (0%)	1 (0,8%)
Недержание мочи	3 (10%)	2 (2%)	5 (3,9%)

Результаты статистического анализа не выявили достоверной корреляционной связи между развитием пузырно-уретрального анастомоза и возрастом больного, объемом кровопотери, длительностью операции, назначением неоадьювантной терапии, предшествовавшей трансуретальной резекцией предстательной железы, сохранением сосудисто-нервных пучков и стадией рака предстательной железы.

Для анализа качества удержания мочи больными после перенесенной РПЭ мы использовали такой критерий, как количество урологических прокладок, используемых больным в сутки. Только у 5 (3,9%) из 128 пациентов через 12 месяцев после РПЭ имели место симптомы стрессового недержания мочи. При этом у 90 (70,3%) пациентов удержание мочи восстановилось в течение 3 месяцев после операции, у 18 (14,1%) - в течение 6 месяцев после операции, а у 11 (8,6%) - в течение 12 месяцев после операции. У 4 (3%) больных было выявлено ургентное недержание мочи, связанное с гиперактивностью мочевого пузыря. После проведенной антихолинергической терапии удержание мочи восстановилось у всех пациентов. Пациентам, у которых стрессовое недержание мочи сохранялось более 12 месяцев после РПЭ (5 человек), выполняли слинговую операцию. У всех из них был отмечен положительный эффект от данной операции. При этом у 4 пациентов недержание мочи было устранено полностью, а у 1 пациента существенно уменьшилось (2 урологические прокладки в сутки). Проведенный корреляционный анализ показал зависимость между вероятностью развития недержания мочи в послеоперационном периоде, с одной стороны, и величиной интраоперационной кровопотери и длительностью операции, с другой.

Обсуждение

В настоящей работе исследована частота и ранних, и поздних осложнений РПЭ, а также сделана попытка выявить факторы, спосбствующие развитию этих осложнений.

Интраоперационные осложнения встречаются, по различным оценкам, в 0,8–3,7% случаев . Наиболее частым осложнением во время РПЭ является кровотечение. При том, что уровень интраоперационной кровопотери в нашем исследовании оказался в общем невысоким, отмечено, что во время операции 2008–2011 годов объем кровопотери был почти в два раза ниже, чем в во время операций 2005–2008 годов. Накопление опыта выполнения РПЭ, знание особенностей дорзального венозного комплекса, методов лигирования и прошивания последнего, а также внедрение и использование современных методов лигирования и коагуляции сосудов позволяют получить более детальную визуализацию операционного поля, сократить продолжительность операции и величину интраоперационной кровопотери. Все эти факторы могут стать ключевыми моментами для предотвращения возможных ранних и поздних осложнений РПЭ. Использование непрерывного шва при формировании пузырно-уретрального анастомоза позволило снизить процент развития послеоперационной несостоятельности анастомоза и уменьшить время дренирования мочевого пузыря по уретре до 7 суток.

Поздние осложнения, такие как стриктура анастомоза и недержание мочи, существенно снижают качество жизни больных, перенесших РПЭ . Частота стриктуры пузырно-уретрального анастомоза в позднем послеоперационном периоде, по данным разных исследователей, различна - от 0,48% до 32% . Среди наблюдаемых нами больных частота стриктур пузырно-уретральных анастомозов составила 3,9%. Мы не выявили факторов, влияющих на развитие этого осложнения, хотя у больных перенесших до РПЭ трансуретральную резекцию предстательной железы, во время операции после удаления простаты мы нередко обнаруживали рубцовые изменения шейки мочевого пузыря, которые потенциально могли бы способствовать развитию стриктуры анастомоза. Частота другого осложнения РПЭ, недержания мочи, по данным литературы, варьирует в пределах от 5,0% до 19,9% через 12 месяцев после операции . В нашем исследовании мы обнаружили недержание мочи в этот период только у 3,9% пациентов. В качестве факторов, способствующих развитию послеоперационного недержания мочи, отмечены длительность оперативного вмешательства и величина интраоперационной кровопотери. В этой связи представляется очевидным, что по мере накопления хирургического опыта и навыков выполнения РПЭ риск возникновения послеоперационного недержания мочи будет снижаться.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования показали низкую частоту ранних и поздних осложнений РПЭ, выполнявшихся в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота осложнений оперативного вмешательства снижается по мере накопления опыта оперирующих хирургов.

Список литературы

1.Arai Y., Egawa S., Tobisu K. et al. Radical retropubic prostatectomy: time trends, morbidity and mortality in Japan // BJU Int.  2000. Vol. 85. P. 287–294.

2.  Benoit R. M.,  Naslund M. J.,  Cohen J. K.  Complications  after  radical  retropubic  prostatectomy  in  the  Medicare  population // Urology. 2000. Vol. 56. P. 116–120.

3. Catalona W. J., Carvalhal G. F., Mager D. E., Smith D. S. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive  radical  retropubic  prostatectomies  //  J  Urol.  1999.  Vol.  162.  P. 433–438.

4.  Davidson P. J., van den Ouden D., Schroeder F. H. Radical prostatectomy:  prospective  assessment  of  mortality  and  morbidity // Eur Urol. 1996. Vol. 29. P. 168–173.

5. Dillioglugil O.,  Leibman B.D,  Leibman N. S.  et  al.  Risk  factors  for complications and morbidity after radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1997. Vol. 157. P. 1760–1767.

6.  Han M.,  Partin A. W.,  Pound C. R.  et  al.  Long-term  biochemical  disease-free  and  cancer-specific  survival  following  anatomic  radical  retropubic  prostatectomy.  The  15-year  Johns  Hopkins  experience // Urol. Clin. North. Am. 2001. Vol. 28. P. 555–565.

7.  Lepor H.,  Nieder A. M.,  Ferrandino M. N. Intraoperative  and  postoperative  complications  of  radical  retropubic  prostatectomy  in a consecutive series of 1,000 cases  //  J. Urol. 2001.  Vol. 166. P. 1729–1733.

8.  Leandri P.,  Rossignol G.,  Gautier J. R.,  Ramon J. Radical  retropubic  prostatectomy:  morbidity  and  quality  of  life.  Experience  with  620  consecutive  cases  //  J.  Urol.  1992.  Vol.  147.  P. 883–887.

9.  Mangram A. J.,  Horan T. C.,  Pearson M.L.  et  al.  Guideline  for  prevention  of  surgical  site  infection,  1999. Hospital  Infection  Control Practices Advisory Committee  //  Infect Control Hosp  Epidemiol. 1999. Vol. 20. P. 250–280.

10. Murai M. Summary  and  characteristics  of  ‘General  rule  for  clinical and pathological studies on prostate cancer.’ 3rd edition // Nippon Rinsho. 2002. Vol. 60 (Suppl. 11). P. 39–43.

11.  Myers R. P. Improving  the  exposure  of  the  prostate  in  radical  retropubic  prostatectomy:  longitudinal  bunching  of  the  deep venous plexus // J. Urol. 1989. Vol. 142. P. 1282–1284.

12.  Tienforti D., Sacco E., Marangi F. et  al. Efficacy of  an assisted  low-intensity programme of  perioperative pelvic  floor muscle  training  in  improving  the  recovery of  continence  after  radical  prostatectomy: a randomized controlled trial // BJU Int. 2012.  Feb 14. doi: 10.1111/j.1464–410X.2012.10948.x. .

13. Walsh P. C. Radical  prostatectomy  for  the  treatment  of  localized  prostatic  carcinoma  //  Urol.  Clin.  North.  Am.  1980.  Vol. 7. P. 583–591.

Early and late complications of radical Prostatectomy

Al-Shukri S.Kh., Nevirovich E. S., Kuzmin I. V., Boriskin A. G.

Summary. The analysis of radical prostatektomiya (RPE) results at 128 patients taking place of treatment in the clinic of urology of SPbGMU named after academician I. P. Pavlov since 2005 till 2012 is carried out. Age of patients was from 52 to 81 year (averagely - 66.0 years). The intraoperative mortality was absent. The intraoperative complications included the injury of rectum at four patients (2.3%) and damage of the ureter at one patient (0.7%). The late complications included a stricture of vesicourethral anastomosis - at five patients (3.9%), an urine incontinence later than 12 months after the operation - at five patients (3.9%). The carried-out statistical analysis didn"t reveal any factors which are statistically influenced to the anastomosis stricture development. It is noted that the level of intraoperative hemorrhage and the operation’s duration authentically correlated with the duration of urinary retention recovery after radical prostatektomy.

Key words: radical prostatektomy; complica tions; bleeding; anastomosis stricture; urine incontinence.

Повреждение уретры в виде слущивания её слизистого (а иногда и подслизистого) слоя возникает вследствие насильственного проведения резектоскопа чрезмерно большого диаметра. Травмирует уретру изолирующий наконечник тубуса резектоскопа, имеющий больший диаметр, чем обтуратор. Предварительное бужирование уретры или уретротомия по Otis, а также применение атравматичного или лучше оптического обтуратора в сочетании с достаточной обработкой уретры и тубуса гелем являются профилактикой данного осложнения.

Перфорация уретры возникает также вследствие насильственного проведения тубуса резектоскопа и несоблюдении правила “о выпрямлении уретры” при проведении через нее ригидного инструмента (опускание полового члена при прохождении проксимальных отделов уретры). Дистально от семенного бугорка подобные перфорации обычно возникают в бульбозном отделе уретры на 6 часах условного циферблата; проксимальнее от семенного бугорка перфорация уретры часто сочетается с перфорацией простаты и может располагаться дорсально, вентрально и латерально от оси уретры ( , П.44. , Приложение). При дистолъной перфорации возможны несколько вариантов ведения больного:

а) обнаружение “на глаз” просвета истинной уретры, проведение резектоскопа в мочевой пузырь (под контролем пальца в rectum) и выполнение ТУР простаты;

б) проведение в мочевой пузырь катетера Tiemann (с клювом) и отсрочка операции;

в) при невозможности проведения вышеперечисленных мероприятий - троакарная или открытая эпицистостомия.

Рис.41. Вентральная перфорация простаты при форсированном проведении инструмента в мочевой пузырь

При проксимальной перфорации необходимо найти “на глаз” просвет истинной уретры и выполнить ТУР простаты, при этом перфорации простаты должны быть ликвидированы в процессе ТУР. Отказ от выполнения вмешательства даже при дренированном мочевом пузыре чреват развитием кровотечения из перфорированной простаты. Профилактика перфораций такая же, как и профилактика поверхностных повреждений уретры.

Перфорация капсулы простаты может быть закрытой и открытой и возникает при чрезмерно глубоком погружении режущей петли в ткань и недостаточной ориентации хирурга в процессе ТУР.

Закрытая перфорация капсулы характеризуется появлением в поле зрения островков жировой клетчатки между отдельными пучками рассеченных мышечных волокон малинового цвета. Подобные перфорации чаще всего встречаются у начинающих хирургов в области шейки мочевого пузыря и в проксимальном отделе простатической уретры (5-7 часов условного циферблата, ). Необходимо знать, что в области закрытой перфорации дальнейшая резекция запрещена.

Рис.42. Закрытая перфорация капсулы простаты в проекции удаления средней (А) и боковой (В) долей ДГП.

Если ТУР проводится на фоне низкого давления ирригационной жидкости (цистостома, троакар Reuter, резектоскоп Iglesias или их сочетание), то опытный хирург может продолжить ТУР. В других ситуациях, во избежании значительных экстравазаций, операцию необходимо отложить.

Открытая перфорация имеет большее клиническое значение, так как открывается прямой доступ ирригационной жидкости в парапростатическое или паравезикальное пространство с развитием (при несвоевременном выявлении) “водной интоксикации оргапизма” (т. н. “ТУР - синдрома”) . Чаще всего открытая перфорация встречается в латеральных зонах пузырно-простатического соединения (). В поле зрения видно отверстие, образованное мышцами мочевого пузыря и капсулой (тканями) простаты. Клинически открытая перфорация проявляется увеличением нижней половины живота и симптомами раздражения брюшины. Подобные осложнения чаще всего требуют открытой хирургической ревизии и коррекции в сочетании с профилактическим лечением “ТУР - синдрома”.

Рис.43. Открытая перфорация простаты. Путь распространения ирригационной жидкости (стрелка) в парапростатическое (паравезикальное) пространство.

Рис.44. Основные причины дли гельно непроходящей дизурии и так называемого “ложного” рецидива ДГП. А - Недостаточно удаленная ткань боковой доли ДГП с образованием “языка”, свешивающегося в просвет задней уретры. Б - Неудаленная ткань вентральной части ДГП - “доли фантомы”.

Эрекция полового члена - довольно частое явление при трансуретральных манипуляциях, которое в ряде случаев можно расценивать как интраоперационное осложнение. Во-первых, эрегированный член препятствует необходимому свободному круговому движению резектоскопа и, во-вторых, длины обычного инструмента может не хватить для удаления проксимальных отделов ДГП. В подобных ситуациях целесообразно выпустить жидкость из мочевого пузыря, обернуть половой член салфетками, смоченными холодным раствором, инфильтрировать корень полового члена местными анестетиками или использовать резектоскоп с увеличенной длиной. Если это не помогает, то, по показаниям, интракавернозно вводят адреналин (0,05-0,1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 20 мл физиологического раствора). Возможно также выполнение резекции простаты через промежностную уретростомию.

Одним из интраоперационных осложнений ТУР простаты является резекция мочеточникового устья . Оно обычно возникает при неправильном удалении эндовезикально расположенной гиперплазированной ткани. Резекция слизистого и подслизистого слоя чаще всего проходит без последствий, более глубокая резекция может вызвать рубцовый процесс с нарушением оттока мочи из почек и потребовать рентген-эндоскопических или оперативных мероприятий (перкутанная или трансуретральная баллонная дилатация, эндотомия или бужирование стриктуры, уретероцистоанастомоз и др.). Повреждение устья мочеточника может также сопровождаться развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса .

К редко встречающимся во время ТУР простаты осложнениям относят перфорацию мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки. Обычно такие осложнения требуют оперативной ревизии и коррекции. В ряде случаев, при небольшом отверстии в прямой кишке и надежно дренированном мочевом пузыре (эпицистостома и уретральный катетер) возможно консервативное лечение путем ректальной интубации на фоне массивной антибактериальной терапии и, нередко, парентерального питания. При внебрюшинной перфорации мочевого пузыря без явных признаков скопления большого количества жидкости в паравезикальной клетчатке выполнение троакарной цистостомии и установка уретрального катетера в большинстве случаев ликвидирует данное осложнение.

Профилактикой подобных осложнений является аккуратное и технически грамотное выполнение операции. Ряд интраоперационных осложнений (массивная кровопотеря, экстравазация, повреждение “наружного сфинктера” мочевого пузыря, электроожоги и др.) обычно проявляются в послеоперационном периоде.

Содержание

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки называется острым аппендицитом. Метод лечения патологии – экстренная операция. Частой причиной развития осложнения выступает несвоевременное поступление больного или поздняя диагностика. Последствия могут возникнуть из-за дефектов хирургической техники и непредвиденных обстоятельств.

Типы последствий острого аппендицита

Развитие аппендицита имеет несколько стадий. Первая – катаральная, продолжается на протяжении 48 часов после начала воспаления аппендикса. Серьезных нарушений на этом этапе не бывает. Опасные последствия, которые могут привести к смерти, возникают уже на второй стадии – флегмонозной. Ее продолжительность 3-5 суток. В это время происходит гнойное расплавление червеобразного отростка.

Если не провести операцию, то риск смерти максимален. Осложнения делятся на следующие группы:

Дооперационные осложнения аппендицита

Причина развития дооперационных осложнений – не проведенная вовремя операция по удалению аппендикса. Такое происходит при позднем поступлении больного в стационар. Неправильная диагностика или аномальное строение аппендикса редко выступают причиной дооперационных нарушений.

Ранний период

К раннему периоду относятся первые 2 дня после возникновения симптомов аппендицита. Осложнения на этой стадии еще отсутствуют, поскольку воспалительный процесс не вышел за пределы червеобразного отростка. У детей и пожилых могут развиваться деструктивные формы воспаления, что приводит даже к перфорации аппендикса. Причина – более бурное течение заболевания.

Межуточный

Время с 3 по 5 день – это межуточный период. На данной стадии уже начинают развиваться патологические процессы. Основные последствия острого аппендицита на этом этапе:

• тромбофлебит вен брыжеечки червеобразного отростка;
• местный перитонит;
• флегмона забрюшинной клетчатки;
• перфорация отростка (разрыв);
• аппендикулярный инфильтрат.

Поздний

Осложнения, возникающие после 5 суток, называются поздними. Это самые опасные последствия острого аппендицита, которые могут закончиться летальным исходом. К этой группе осложнений относятся:

• разлитой перитонит;
• тромбофлебит воротной вены;
• аппендикулярные абсцессы (тазовый, подпеченочный, поддиафрагмальный);
• сепсис;
• пилефлебит;
• абсцессы печени.

Интраоперационные последствия аппендэктомии

По данным исследований, интраоперационные отклонения возникают у 1-4% пациентов с острым аппендицитом. Причина – тактические или технические ошибки. Все интраоперационные последствия делятся на следующие группы:

Группа последствий	Последствия
Связанные с наложением пневмоперитонеума	гипоксемия; гиперкапния; гипотензия; нарушения ритма сердца; брадикардия; газовая эмболия; подкожная эмфизема; пневмомедиастинум; пневмоторакс.
Лапароскопического доступа	повреждение сосудов передней брюшной стенки; повреждение внутренних органов; повреждение крупных забрюшинных сосудов.
Специфические осложнения аппендэктомии	кровотечение из брыжейки червеобразного отростка; соскальзывание лигатуры с культи аппендикса; пересечение червеобразного отростка лигатурой.
Электрохирургические (всегда представляют особую опасность для больного, связаны с ошибками оперирующего хирурга или медперсонала)	поражение током низкой частоты; ожог тканей.

Послеоперационные осложнения аппендицита

В хирургии различают ранние и поздние послеоперационные осложнения. Первые возникают в течение 12-14 суток после аппендэктомии

К ним относятся патологии со стороны операционной раны и соседних органов. Такие последствия подлежат срочной санации и дренированию. По истечении 2-недельного периода могут развиваться поздние осложнения. Причины послеоперационных нарушений:

• запоздалая диагностика;
• поздно сделанная аппендэктомия;
• хронические заболевания;
• преклонный возраст;
• несоблюдение предписаний врача после операции.

Со стороны операционной раны

Самыми частыми, но относительно безопасными считаются осложнения со стороны операционной раны. Они связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом наложения швов на подкожную клетчатку и кожу. Самые распространенные последствия после аппендэктомии:

• нагноение раны;
• инфильтрат;
• лигатурный свищ;
• эвентрация;
• серома.

Со стороны пищеварительной системы

Более распространенными являются послеоперационные нарушения со стороны ЖКТ, поскольку его органы расположены в непосредственной близости от аппендикса. После операции аппендицит может вызывать следующие патологии:

• перитонит;
• абсцесс или гнойники брюшной полости;
• кишечные свищи;
• послеоперационная грыжа;
• кровотечения в брюшную полость;
• острая послеоперационная кишечная непроходимость.

Со стороны других органов

Послеоперационные последствия могут сказаться на дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной системах. Частота их возникновения – 0,41%. Патологии со стороны их органов:

• закупорка легочной артерии или ее ветвей;
• острый цистит, нефрит, пиелит;
• задержка мочи;
• бронхит;
• пневмония;
• плеврит;
• абсцесс и гангрена легких;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире насчитывается 50 млн слепых, из них 2 млн (4%) - дети (Gilbert C., 2012). Содержание ребенка-инвалида требует огромных финансовых затрат государства и семьи. Ограничение зрения снижает качество жизни ребенка, приводя в конечном счете к социальной изоляции.

Поэтому профилактика детской слепоты, ликвидация устранимых зрительных расстройств относятся к числу важнейших медико-социальных проблем государства и общества (Нероев В.В., 2009, 2011, 2013; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).

Недоношенные дети с низким ГВ и ЭНМТ, число которых из года в год продолжает увеличиваться, являются группой высокого риска развития тяжелых форм РН и пополняют в последующем контингент инвалидов по зрению, о чем свидетельствует мировой опыт. По данным рандомизированного исследования СRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity) частота РН среди детей с МТ 1500 г и менее составляет примерно 50%, среди детей с МТ менее 1250 г - 65,8% и среди детей с ЭНМТ - 82% (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). В 10 - 16% случаев процесс приобретает тяжелую форму и при отсутствии своевременного лечения может привести к развитию тракционной отслойки сетчатки и безвозвратной потере зрения (Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007; Терещенко, А.В., Белый Ю.А, Трифаненкова И.Г., 2008; Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., 2010; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. et al., 2009; Repka M.X., Tung B., Good W.V. et al., 2006).

В настоящее время слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах несмотря на все достижения науки и практической медицины (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., Катаргина Л.А., 2008; Катаргина Л.А., 2013; Сайдашева Э.И., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).

Важным достижением последнего десятилетия является дальнейшее развитие методов витреоретинальной хирургии, применяемых для лечения поздних стадий РН. Техническое обеспечение микроинвазивных малотравматичных вмешательств существенно расширило возможности хирургии при тракционной отслойке сетчатки, связанной с РН (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008; Kychenthal A., Dorta P., 2008; Shah P.K., 2009; Wei-Chi W., 2011). Однако в Российской Федерации опыт хирургических вмешательств витреоретинального профиля при поздних стадиях РН имеют лишь отдельные клиники, публикации отечественных исследователей на эту тему немногочисленны (Сидоренко Е.И., 2001; Дискаленко О.В., Бржеский В.В., 2005; Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С., 2007; Коротких С.А., Карякин М.А., 2013; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Денисова Е.В., 2013). Главным образом они посвящены анатомической эффективности лечения без оценки функциональных результатов.

Проблема реализации возможности обеспечения приемлемых функциональных исходов у больных, перенесших РН - одна из наиболее практически значимых для качества жизни детей и впоследствии - взрослых (Катаргина Л.А., 2011). В связи с этим проведение исследования, посвященного совершенствованию хирургического лечения поздних стадий РН - 4В и 5 является перманентно своевременным и актуальным.
Степень разработанности темы исследования
Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных и отечественных ученых-офтальмологов (Асташева И.Б., Белый Ю.А., Дисколенко О.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Коротких С.А., Нероев В.В., Сайдашева Э.И., Сидоренко Е.И., Фомина Н.В., Machemer R., Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. и др.). В их работах подробно изучены вопросы патогенеза и диагностики заболевания, разнообразие клинических форм РН, лазерное лечение в активную фазу на ранних стадиях.

В то же время небольшое количество исследования посвящены проблемам хирургического лечения поздних стадий РН методом витреоретинальной хирургии. В основном в работах изучен анатомический результат оперативного вмешательства. При этом практически отсутствуют детальные разработки техники операции, оптимальные сроки его проведения, а так же осложнения и меры их профилактики.

Практически полностью не изучен вопрос о функциональных исходах лечения поздних стадий РН как на ранних сроках наблюдения, так и в отдаленном периоде. Так же в литературе отсутствуют данные о тактике ведения реабилитационного периода и, соответственно, о возможностях улучшения зрительных функций, благодаря рациональному использованию специально разработанных для него мероприятий.
Цель работы
Цель работы: оптимизация хирургической помощи и периода послеоперационной реабилитации детям с 4В и 5 стадиями ретинопатии недоношенных.
Задачи исследования
1. Определить тактику витреоретинальной хирургии при тракционной отслойке сетчатки, связанной с РН.

2. Установить сроки первичного и этапного хирургического вмешательства при 4В и 5 стадиях РН, учитывая возрастные особенности развития зрительно-сенсорного аппарата у детей раннего возраста.

3. Провести анализ анатомических результатов хирургического лечения, выявить причины осложнений и разработать меры профилактики.

4. Оценить функциональные исходы хирургического лечения, факторы,

Влияющие на них, и выработать тактику реабилитации в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Разработана принципиально новая техника оперативного вмешательства при 4В и 5 стадиях РН с учетом анатомической конфигурации отслойки сетчатки, позволяющая добиться перспективных результатов за счет ее максимального прилегания.

Установлены и обоснованы оптимальные сроки этапного хирургического лечения и его объем с учетом характерных особенностей течения РН и развития сенсорных органов у детей раннего возраста.

Изучена структура интраоперационных и послеоперационных осложнений и намечены возможные пути их предотвращения.

Разработаны и внедрены в практику новые модели микрохирургических инструментов и способ удаления эпиретинальных рубцовых структур.

Проведен анализ функциональных исходов хирургического лечения у большой группы детей (n=210) с помощью специально разработанной методики.

Определены возможности повышения зрительных функций, исходя из оценки результатов длительного наблюдения.

Изучены особенности анатомической конфигурации складок сетчатки при 4В стадии РН.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Установлено, что разработанная техника хирургического вмешательства, проводимого в соответствии с предложенной тактикой (сроки, объем и кратность операций), значительно улучшает результаты лечения РН 4В-5 стадий, ранее считавшихся неперспективными с точки зрения терапии.

Предложенная методика анализа функциональных исходов лечения позволяет объективно оценить зрительные функции детей раннего возраста.

Внедрение разработанных в диссертационном исследовании положений способствует также совершенствованию в РФ офтальмохирургической помощи детям с 4В-5 стадиями РН, снижению инвалидизации по зрению в раннем возрасте и сокращению материальных затрат государства и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из многоуровневого анализа большого объема выборок обследованных пациентов и результатов исследования.

Достоверность работы подтверждается публикацией ее результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 - за рубежом, 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации неоднократно были представлены и обсуждены на пленарных заседаниях и заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (2005, 2006, 2007); 15-м Конгрессе Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); 103-м Конгрессе Немецкого научного общества офтальмологов (DOG) (Берлин, 2005); Юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (СанктПетербург, 2005), посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии; XV Всемирном конгрессе офтальмологов (Сан-Паоло, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»; VII Европейском конгрессе «ЕВРОРЕТИНА» (Монте-Карло, 2007); Международной конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008, 2009); Межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии СПб МАПО (СанктПетербург, 2008); V Всероссийском семинаре - «круглый стол» «МАКУЛА-2012» (Ростов-на-Дону, 2012); Научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2012» (Санкт-Петербург, 2012); Научной конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных, 2013» (Москва, 2013), 1-й Научнопрактической конференции детской офтальмологии Северо-Запада (СанктПетербург, 2013).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Объем оперативного вмешательства при лечении РН 4В-5 стадий должен включать: интракапсулярное удаление хрусталика, максимальное расширение зрачка, удаление рубцовых структур в труднодоступных зонах, в том числе в области цилиарных отростков, периферических концентрических складок сетчатки; полное устранение эпиретинальных мембран (ЭМ), что улучшает расправление и прилегание сетчатки.

2. Оптимальные сроки для первичного и этапного хирургического вмешательства с учетом степени остаточной активности процесса и возрастных особенностей развития зрительно-сенсорного аппарата у детей - возраст от 6 мес до 1 года.

3. Повышение зрительных функций при РН зависит от длительного стимулирующего и обучающего воздействия на зрительный анализатор как до, так и после оперативного вмешательства.
Личный вклад автора в проведение исследования
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и практических рекомендаций) - 100%.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты исследования и рекомендации, вытекающие из него, были успешно внедрены в практическую деятельность ряда медицинских учреждений: СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса»; СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф.Филатова»; ГБУЗ «Ленинградская областная детская клиническая больница» и ГБУЗ «Детская краевая больница» Краснодара.

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, где с 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение» продолжительностью 108 учебных часов.
Патенты
Получены патенты РФ: патент на изобретение № 2400193 от 17.02.09 «Способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки», патент на полезную модель № 87351 от 17.02.09 «Эндовитреальные ножницы» и патент на полезную модель № 86463 от 17.02.09 «Инструмент для освобождения и расправления складок сетчатки».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Библиографический указатель содержит 171 источник, из них 56 - отечественных авторов и 115 - иностранных. В работе представлено 9 таблиц и 52 рисунка. Материалы и методы исследования
В ходе работы над диссертационным исследованием было обследовано 210 детей (104 мальчика и 106 девочек) в возрасте от 3 мес до 2 лет, у которых на 415 глазах установлен диагноз: РН тяжелой степени, характеризующейся отслойкой сетчатки. При этом 41 (19,5%) ребенок был из двойни и трое (1,4%) - из тройни.

Масса тела при рождении колебалась от 700 до 2590 г (в среднем 1356,8±280,2 г), но большинство детей имели МТ в пределах 750-1000 г. ГВ варьировал в довольно широком диапазоне: от 24 до 34 нед (в среднем 28,8±2,1 нед), однако большинство детей (59%) родились на 28-31-й неделе гестации.

Сроки наблюдения составили от 10 мес до 7 лет.

Состояние 415 глаз исследуемых пациентов оценивали согласно Международной классификации РН (The International Classification of retinopathy of Prematurity revisited, 2005): 4В стадия (частичная отслойка сетчатки с захватом макулы) диагностирована на 22 (5,3%) глазах, 5 стадия (тотальная отслойка сетчатки) - на 393 (94,7%) глазах.

После получения предварительных результатов исследования большинство детей были прооперированы в 6-месячном возрасте. На начальном же этапе работы оперативное вмешательство выполняли в более ранние сроки (от 3 до 5 мес) в период сохраняющейся фазы остаточной активности. Всего было прооперировано 55 (13,3%) глаз: 7 глаз - при стадии 4В и 48 - при 5 стадии.

На 28 (6,7%) глазах с 5 стадией операции проводились в более поздние сроки (в возрасте старше 1 года), что было связано с поздним обращением. Почти во всех случаях (92,5%) это отрицательно повлияло на функциональные исходы.

Всего было выполнено 934 операции: 412 (49,4%) ленсвитрэктомий и 522 (50,6%) витрэктомии.

Офтальмологическое обследование анатомического состояния глазного яблока проводилось традиционными методами и включало в себя биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование.

Результаты хирургического лечения оценивались таким же образом, а в некоторых случаях применялась оптическая когерентная томография (ОКТ). .

Операции проводились с применением современных моделей витреотомов с использованием микроинвазивной методики - 23 и 25G. Использовали усовершенствованные эндовитреальные ножницы и оригинальные микрохирургические инструменты (патенты на полезную модель № 87351 и № 86463), выпускаемые

Казанским медико-инструментальным заводом.

В ходе операций применялся разработанный способ удаления рубцовой ткани с поверхности сетчатки (патент на изобретение № 2400193).

Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной анестезией - ретробульбарное введение 1,5 - 2,0 мл 2% раствора лидокаина.

Статистические исследования выполнялись с использованием методов вариационной статистики: определение среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (м), достоверности различия по критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Модифицированная техника хирургического вмешательства
Первая важная задача - осуществление доступа в полость глазного яблока для подачи жидкости и инструментов. Тесный контакт сросшейся со складками сетчатки ретролентальной мембраны с задней капсулой хрусталика - характерная особенность анатомического расположения внутриглазных структур при РН 4В и 5 стадиях. Поэтому единственно возможным и безопасным вариантом оказывается формирование доступа через хрусталик. Оптимальным вариантом, дающим возможность беспрепятственно осуществлять все необходимые манипуляции, является методика 3-портового доступа, но без использования портов.

Дальнейший этап - удаление прозрачного хрусталика - осуществляется с помощью наконечника витреотома 23 или 25G при помощи бимануальной техники.

Следующий и самый важный этап операции - удаление ретролентальной мембраны, который выполняют в соответствие основному принципу - тщательное удаление рубцовых структур. В первую очередь необходимо ослабить натяжение мембраны. С помощью бимануальной техники мембрана рассекается чаще всего в парацентральной зоне на участке свободного пространства под ней. В образовавшийся разрез вводят одно лезвие интраокулярных ножниц и уже тупым путем начинают отделение мембраны от подлежащих складок сетчатки от центра к периферии, постепенно рассекая освобожденную рубцовую ткань до области ее крепления - под отростками цилиарного тела.

В дальнейшем с помощью модифицированных интраокулярных ножниц (патент на полезную модель № 87351) начинается круговое отсечение мембраны с обязательным освобождением периферической концентрической складки сетчатки, создающей глубокий «trough», или «каньон». Термин «trough» был предложен R.R. Lakhanpal в 2006 г., а «каньон» - А.В. Барановым и Р.Л. Трояновским в 2012 г.; этот термин используется в данной работе.

Постепенно мембрана отсекается по всему периметру, а затем отделяется от складок сетчатки специально разработанным оригинальным методом - с помощью двух пинцетов. Метод заключается в разрывании рубцовой ткани между двух фиксирующих инструментов под визуальным контролем с дозированным и локальным тракционным действием, что значительно снижает риск повреждения сетчатки в момент отделения ее от рубца (патент на изобретение № 2400193).

После разделения мембраны и сетчатки появляется доступ к центральному рубцовому тяжу, в который переходит мембрана в центральном отделе. Он простирается до ДЗН и формирует множественные трансокулярные меридиональные складки сетчатки. Описанным способом тяж целиком отделяется от поверхности ретинальной ткани, и затем весь рубцовый конгломерат извлекается из полости глазного яблока.

Завершающий этап операции заключается в тщательном удалении со всей поверхности сетчатки множества тонких, но в то же время весьма прочных эпиретинальных рубцовых структур. От объема их удаления во многом зависят площадь расправления сетчатки и избавление ее от деформации в последующем.

Манипуляция выполняется также двухпинцетным методом.
Анатомические результаты лечения поздних стадий РН
Состояние рельефа сетчатки оценивали по 4 позициям:

Полное прилегание (сетчатка полностью расправлена и прилежит во всех отделах как в центре, так и на периферии);

Почти полное прилегание (большая часть сетчатки расправлена и прилежит, но сохраняются единичные складки, чаще всего - на периферии);

Частичное прилегание (расправление сетчатки с участками прилегания в основном в центральной зоне, но с сохранением фиксации складок на периферии, что приводит к выраженному натяжению ретинальной ткани);

Прилегание не получено (участков прилегания не отмечается даже при частичном расправлении складок сетчатки с формированием зон истончения ретинальной ткани).

Первые 2 позиции создают благоприятные условия в анатомическом статусе для появления или улучшения зрительных функций вплоть до предметного зрения. Для 4В стадии этот показатель составил 90,9% (20 глаз), а для 5 стадии - 50,4% (198 глаз).

Через 1 мес после первичного хирургического вмешательства выполнялось контрольное обследование: офтальмоскопия и ультразвуковое исследование глазного яблока. При сохранении отслойки сетчатки, даже несмотря на улучшение рельефа, определяли показания к дополнительному этапу хирургического лечения.

Общие результаты хирургического лечения РН 4В и 5 стадий в раннем послеоперационном периоде (в течение первого года) отражены в табл.1.

В первые два года совершенствовалась стратегия хирургического вмешательства: техника, инструментальное обеспечение, сроки проведения оперативных вмешательств, их кратность. В связи с этим, пациенты, пролеченные в эти сроки, были выделены в контрольную группу, которая составила 43 ребенка с 5 стадией РН. Последующие годы показали, что благодаря выработанному оптимальному подходу к технике операции улучшились результаты лечения. На рис. 1 отражена сравнительная оценка анатомических результатов в контрольной группе и в группе пациентов, прооперированных уже по отработанной модифицированной технике (152 ребенка с 5 стадией РН). Полученные данные свидетельствуют, что модифицированная техника оперативного вмешательства позволяет улучшить анатомические результаты (p < 0,05).

Использование модифицированной техники хирургического лечения не только улучшило анатомические исходы, но и значительно снизило кратность оперативных вмешательств на каждом глазном яблоке. Число наблюдений с 1-2 операциями на каждом глазу, за последние 2 года возросло до 84,2%, что существенно (p < 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Немаловажное условие достижения удовлетворительных результатов - срок проведения первичного оперативного вмешательства. На его выбор влияют многие факторы, самый главный из которых - наличие и степень активности пролиферативного процесса. Активная фаза РН длится в среднем от 4 до 6 мес, а затем процесс переходит в рубцовую фазу, на которой уменьшается количество активных новообразованных сосудов и происходит относительно окончательное формирование рубцовой ткани. Именно эти два обстоятельства и определяют возможность выполнения радикального оперативного вмешательства.

Наиболее оптимальный срок оперативного вмешательства составляет от 6 до 12 мес. Доказательством служит сравнительная оценка полученных анатомических результатов в трех группах пациентов. В первую группу включены дети, которым операции выполнялись на ранних сроках (3-5 мес): 94 глаза (22,7%), во вторую - дети, прооперированные в оптимальные сроки (6-12 мес): 286 глаз (68,9%) и в третью - дети с поздними сроками оперативного вмешательства (старше 1 года): 35 глаз (8,4%). В первой группе в большинстве случаев (77,5%) не удалось достичь благоприятных анатомических исходов: в 47,5% прилегания не получено, в 30% имелось лишь частичное. Благоприятные исходы в виде полного прилегания составили всего 10%, а в виде почти полного - 12,5% случаев.

Эти показатели значительно хуже, чем в группе с оптимальными сроками лечения (p < 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

Сравнительная оценка анатомических результатов между второй, с оптимальными сроками, и третьей группой пациентов, с поздними сроками оперативного лечения, не выявила достоверной разницы (p > 0.05), но, не смотря на большой процент благоприятных исходов в третьей группе, поздние сроки лечения отрицательно повлияли на функциональные результаты.
Интраоперационные осложнения
Анализ клинического материала показал, что на 415 оперированных глаз пришлось 55 (13,3%) ятрогенных повреждений сетчатки, причем в 74,5% случаев сформировался ретинодиализ как в момент осуществления доступа, так и в процессе освобождения периферической концентрической складки (на 41 глазу - в 9,9% случаев).

Модифицированная техника хирургического вмешательства, не смотря на повышенный риск, возникающий при освобождении периферического каньона, позволила снизить количество случаев повреждения ретинальной ткани. В группе пациентов, где уже применялась модифицированная техника операции, это осложнение произошло в 31 случае (9,6%), что значительно меньше (p < 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Другое частое осложнение - массивное кровотечение из новообразованных сосудов, прорастающих из сетчатки в эпиретинальные рубцовые структуры. Выраженность экстраретинальной вазопролиферации находится в прямой зависимости от сроков проведения операции. Операции, выполняемые в 3-5 мес, сопровождались интенсивным кровотечением, которое затрудняло визуальный контроль и препятствовало полному удалению эпиретинальных рубцовых структур, с незавершенным процессом трансформации в оформленные мембраны, характерным для раннего оперативного вмешательства.

Выбор оптимальных сроков хирургического лечения достоверно демонстрирует (p < 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Еще одним фактором, препятствующим достижению благоприятного результата, является недостаточно полное удаление эпиретинальных структур, и особенно ретролентальной мембраны. На 77 (18,5%) глазах оперативное вмешательство было выполнено в недостаточно полном объеме, и в большинстве этих случаев (45 глаз - 58,4%) радикальному освобождению сетчатки препятствовала фаза остаточной активности. В остальных 32 случаях причиной сохранения тракционного действия послужила несовершенная техника хирургического вмешательства, применявшаяся на начальном этапе исследования.
Осложнения послеоперационные и в отдаленном периоде
По данным клинического материала на 60 (14,5%) глазах возник рецидив отслойки сетчатки, причиной которого явился ее разрыв вследствие дефицита ретинальной ткани. При этом в 74% случаев (44 глаза) это сопровождалось массивным гемофтальмом. Сроки развития осложнения варьировали в широких временных пределах: от 6 мес до 5 лет (в среднем - 27 ± 6 мес).

Рецидив отслойки сетчатки естественным образом повлиял на конечные результаты хирургического лечения: полное прилегание получено в 27% случаев, почти полное - в 18,3%, частичное - в 17,8%.

Отработанная техника хирургического вмешательства позволяет снизить процент этого бесперспективного осложнения. Сравнительный анализ частоты рецидива отслойки сетчатки достоверно демонстрирует, что количество спонтанных разрывов в группе пациентов с модифицированной техникой значительно ниже, чем в контрольной группе: 12,3% (38 глаз) и 25% (22 глаза) соответственно (p < 0,01).

Несмотря на то, что в общей сложности частота благоприятного варианта анатомического результата составила 45,3% (188 глаз), не во всех случаях создаются условия для развития зрительных функций. В ходе исследования была выявлена большая группа факторов, препятствующих достижению удовлетворительного функционального результата даже при отсутствии отслойки сетчатки. Дистрофия роговицы развилась в 23 случаях (5,5%), вторичная глаукома - в 12 (2,9%), вторичная атрофия зрительного нерва - в 10 (2,4%), склероз и облитерация магистральных сосудов сетчатки - в 14 (3,4%), субретинальное скопление «твердого» экссудата - в 21 (5,1%), изменения структуры ретинальной ткани - в 15 случаях (3,6%). В конечном итоге те или иные осложняющие факторы развились на 155 глазах, что составило 37,3% всех наблюдений.
Функциональные результаты лечения поздних стадий РН
Учитывая, что как анатомические, так и соответственно функциональные результаты лечения РН 4В и 5 стадий значительно различаются, оценка зрительных функций при этих стадиях также проводилась по отдельности.

Функциональные результаты хирургического лечения при 4В стадии выглядят следующим образом. Из 22 глаз на 15 (68,2%) достигнут удовлетворительный результат - предметное зрение. В 5 (22,7%) случаях дети могли видеть крупные объекты и только на 2 (9,1%) глазах сохранилось светоощущение с функциями, несмотря на неудовлетворительный результат лечения - только частичное расправление сетчатки.

По такому же алгоритму были проанализированы и результаты лечения 5 стадии. Из 393 случаев на 95 (24,2%) глазах не удалось сохранить светоощущение. В остальных случаях - 298 (75,8%) глаз - зрительные функции имели разную выраженность. Больше всего было наблюдений с наличием светоощущения: 139 глаз (35,4% от общего числа глаз с 5 стадией РН). Более высокие уровни зрительных функций были зарегистрированы на 159 (40,4%) глазах и распределялись они следующим образом: светоощущение с функциями - на 57 (14,5%) глазах, возможность распознавать крупные объекты - на 54 (13,7%) и предметное зрение - на 48 (12,2%).

Больше обнадеживают данные анализа зрительных функций на глазах, на которых хирургическое лечение оказалось наиболее успешным: полное или почти полное расправление сетчатки, сохраняющееся в течение всего периода наблюдения: 168 глаз из 393. Светоощущение сохранилось на 27 (16,1%) глазах, светоощущение с функциями - на 39 (23,2%), способность различать крупные объекты появилась на 54 (32,1%) глазах, а предметное зрение развилось на 48 (28,6%) глазах.

Предметное зрение как наиболее высокий уровень зрительных функций в большинстве случаев - 79,2 % (38 глаз) не превышает 0,02, и только в 20,8 % (10 глаз) наблюдений находится в пределах 0,03-0,1.
Факторы, влияющие на развитие зрительных функций
Однако желание и умение пользоваться предметным зрением самостоятельно возникает у весьма немногих детей. По полученным данным только, 7,6 % пациентов после успешного хирургического лечения самостоятельно начинали видеть.

В остальных случаях у ребенка не возникло желания пользоваться новыми возможностями, а иногда, наоборот, развивалась негативная реакция. В течение длительного периода наблюдения сформировалось мнение, что зрительные способности необходимо развивать. Вышесказанное подтверждается сравнительной оценкой состояния зрительных функций у двух групп детей с удовлетворительным анатомическим исходом. В 1-ю группу включены дети, с которыми длительно и целенаправленно занимались родители, постепенно накапливая их зрительный опыт; во 2-ю группу вошли пациенты, с которыми не проводились занятия, и они самостоятельно, без посторонней помощи, обретали и развивали свои зрительные функции (рис. 3).

Согласно полученным данным, относительно высокие зрительные функции в большинстве случаев получены в 1-й группе: у 35 (31,2%) детей развилось предметное зрение и у 19 (16,9%) - способность видеть крупные объекты. Во 2-й же группе, в которой обучение не проводилось, соответствующие зрительные функции развились только у 11 (9,8%) и 14 (12,5%) детей (p < 0,01).

Тяжелые формы такой сопутствующей патологии, как нарушения в ЦНС разной по степени выраженности, отличительная черта недоношенности. Это обстоятельство, несомненно сказывается на функциональном состоянии органа зрения и влияет на результаты лечения. В конечном счете у 52,4% детей из 112 (168 глаз) имелись нарушения в ЦНС, что является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов, препятствующих развитию зрения.

Другой неблагоприятный фактор, на который следует обратить внимание - срок проведения оперативного лечения, а в большей степени - срок его завершения. В ходе исследования было установлено, что технические сложности оперативного вмешательства меньше у более старших детей, что может послужить причиной для выбора выжидательной тактики. В связи с этим был проведен анализ состояния зрительных функций в зависимости от сроков завершения оперативного лечения: оптимальные (от 6 мес до 1 года) и поздние (старше 1 года).

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее благоприятные функциональные результаты достигаются, если хирургическое лечение проводится в оптимальные сроки - в возрасте от 6 мес до 1 года. В 52,8% (38 глаз) наблюдений достигнут уровень предметного зрения, у 25% (18 глаз) детей - возможность видеть крупные объекты, а светоощущение с функциями и светоощущение - соответственно только в 13,9% (10 глаз) и в 8,3% (6 глаз) наблюдений (p < 0,05).

Оперативное лечение в позднем периоде - в возрасте старше 1 года - приводит к более низким зрительным функциям, несмотря на удовлетворительный анатомический исход. Предметное зрение развилось всего лишь в 11,1% (2 глаза) случаев, а возможность видеть крупные объекты - в 16,7% (3 глаза). В конечном счете самые низкие зрительные функции - светоощущение (33,3%) и светоощущение с функциями (22,2%) - в большинстве случаев были получены при проведении операций в более поздние сроки.

Выводы

1. Установлено, что в объем оперативного вмешательства при лечении 4В и 5 стадий РН должно входить полное удаление эпиретинальных рубцовых структур вдоль всей поверхности сетчатки. Принципиально новая техника витреоретинальной хирургии - с использованием предложенных моделей инструментов и способа удаления эпиретинальных рубцовых структур позволила расширить и осуществить необходимый объем оперативного вмешательства.

2. Раннее хирургическое лечение (в возрасте до 6 мес) малоперспективно в связи с сохраняющейся активностью патологического процесса и невозможностью выполнения операции в полном объеме.

3. Позднее хирургическое лечение (в возрасте старше 1 года) характеризуется высокой анатомической эффективностью, но неблагоприятными функциональными исходами в связи с особенностями формирования сенсорных органов у детей раннего возраста.

4. Установлено, что предлагаемая тактика хирургического лечения создает возможность получить удовлетворительный анатомический результат в виде полного или почти полного прилегания сетчатки в 90,9% случаев при 4В стадии и в 50,4% - при 5 стадии.

5. Разработанная техника оперативного вмешательства и соблюдение оптимальных сроков его выполнения позволила снизить частоту интраоперационных осложнений: повреждение сетчатки с 26,2% до 13,3% наблюдений, массивного кровотечения с 73,7% до 9,9% наблюдений, а так же уменьшить количество рецидивов отслойки, возникающих в послеоперационном периоде по причине спонтанного разрыва сетчатки: с 25% до 12,3% случаев.

6. Доказано, что не только равномерное прилегание сетчатки, но и впервые предложенное длительное поэтапное обучение создает благоприятную почву для развития зрительных функций: в 32,6% случаев способствует достижению предметного зрения, а в 51,1% - появлению возможности ориентироваться в окружающей обстановке.

1. Для улучшения результатов витреоретинальной хирургии при 4В и 5 стадиях РН рекомендуется использовать разработанную технологию оперативного вмешательства и инструменты для полного удаления эпиретинальных рубцовых структур.

2. Первичную операцию необходимо выполнять в период стихания активности заболевания - не ранее 6-месячного возраста, но не позже 1 года.

3. Этапное оперативное лечение при необходимости следует проводить не позже чем 1- 2 мес после первичного вмешательства, чтобы избежать осложнений, связанных с изменениями структуры сетчатки, ее истончением, формированием разрывов вследствие избыточного растяжения.

4. Для восстановления и повышения зрительных функций рекомендуется длительный период обучения в виде настойчивого стимулирующего воздействия на зрительный анализатор. Обучение следует проводить не только после оперативного лечения, но и на этапе подготовки к операции.

Литература

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А., Авдеев П.А. Хирургическое лечение осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Пролиферативный синдром в офтальмологии: III Международная научно-практическая конференция. Тезисы конференции. - М., 2004. - С.87-88.

2. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А. Хирургия осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // 8-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005.- С. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Experience in the surgical treatment infants with end stages retinopathy of prematurity (ROP) //15th SOE Congress European Society of Ophthalmology: Scientific Programme. - Berlin, 2005. - P. 135.

4. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Опыт хирургического лечения поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) // Современные проблемы детской офтальмологии: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. - СПб.: «Пиастр», 2005. - С. 158-159.

5. Баранов А.В., Трояновский Р.Л., Свирина А.С. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) // Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К.А.Раухфуса. - СПб., 2005. - С. 173-175.

6. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А., Свирина А.С. Хирургическое лечение осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К.А.Раухфуса. - СПб., 2005. - С. 178-181.

7. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Surgical treatment of infants with end stages retiopathy of prematurity // XXX International Congress of Ophthalmology. Abstracts book. World Ophthalmology Congress. 2006, Sao Paulo, Brazil, RE470 (Abstract Code 3539).

8. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных // Пролиферативный синдром в офтальмологии: IV Международная научнопрактическая конференция. Сборник науч. трудов. - М., 2006. - С.115-118.

9. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Surgical treatment of infants with severe retinopathy of prematurity // 7th EURETINA Congress, Monte Carlo - 2007. - Abstracts book. - P. 66-67.

10. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Surgical treatment of infants with 4th and 5th stages retinopathy of prematurity (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienna, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение 4B-5 стадий ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008: Сборник науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008. - С. 23-26.

12. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Солонина С.Н., Синявский О.А. Лечение осложнений ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008: Сборник науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008. - С.189-191.

13. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Макула и транспупиллярная лазерная коагуляция в активной фазе ретинопатии недоношенных // Y Всероссийский семинар - «круглый стол». «МАКУЛА - 2012». Микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий. Ростов-наДону: Ростовский офтальмологический центр «ИнтерЮНА», 2012 - С. 275-278.

14. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Транспупиллярная лазерная коагуляция в активной фазе ретинопатии недоношенных и рельеф макулы // «Невские горизонты - 2012». Материалы научной конференции офтальмологов. СПб., 2012. - С.153-156.

15. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 1. Анализ анатомических результатов // Вестник офтальмологии. - 2012. - №4. - С.12-18.

16. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 2. Анализ функциональных результатов // Вестник офтальмологии. - 2012. - №4. - С.19-25.

17. Сайдашева Э.И., Фомина Н.В., Баранов А.В., Корлякова М.Н. Принципы организации офтальмонеонатальной помощи в Санкт-Петербурге // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. - №1. - С. 39-43.

18. Баранов А.В., Трояновский Р.Л., Сайдашева Э.И. Витреоретинальное хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных // Научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2013». Сборник научных трудов. М., 2013. -С. 143-147.

19. Трояновский Р.Л., Синявский О.А., Солонина С.Н., Баранов А.В., Ковалевская И.С., Сергиенко А.А., Антипова Ю.Н. Ретинопатия недоношенных: профилактика и лечение отслоек сетчатки в отдаленный период // Научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2013». Сборник научных трудов. М., 2013. - С 213-216.

20. Roman Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Retinopathy of prematurity: prevention and treatment of retinal detachment in adults // 13th EURETINA. Congress, Hamburg, Germany, 2013. FP-2092. Progamme. Vitreoretinal surgery. - P.31.
Список патентов РФ на изобретение по теме диссертации
1. Патент на изобретение № 2400193 от 17.02.09 «Способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки»

2. Патент на полезную модель № 87351 от 17.02.09 «Эндовитреальные ножницы».

3. Патент на полезную модель № 86463 от 17.02.09 «Инструмент для освобождения и расправления складок сетчатки».

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ГВ - гестационный возраст

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана

МТ - масса тела

ОКТ - оптическая когерентная томография

РН - ретинопатия недоношенных

СРЖ - субретинальная жидкость

СТ - стекловидное тело

ЦНС - центральная нервная система

ЭМ - эпиретинальная мембрана

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела