Показания и противопоказания к холецистэктомии. Положение пациента и операционной бригады

Это последняя часть темы про камни в желчном пузыре.

Терминология:

Лапаротомия (греч. lapara живот; -томия рассечение) — это вскрытие (разрез) брюшной полости. Старое название — чревосечение.

Лапароскопия (-скопия смотрю) — осмотр брюшной полости через отверстие в брюшной стенке при помощи оптической системы лапароскопа.

Лапароцентез (греч. kentesis прокалывание) — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшной полости, например, жидкости при асците.

Холецистэктомия - хирургическое удаление желчного пузыря.

Часто возникает вопрос - неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

По данным зарубежной и отечественной литературы у 90-95% больных холецистэктомия полностью излечивает симптомы, которые наблюдались до операции.

Люди с удаленным желчным пузырем в первые 2-4 месяца соблюдают определенные пищевые ограничения (диету), на время, пока организм адаптируется к изменениям функционирования желчной системы. В этот период возможны (но не обязательны) послабления стула или его учащение до 2-3 раз в сутки. Через 4-6 месяцев после операции человек может вести обычный образ жизни, практически без ограничений. Однако у отдельных пациентов, у которых заболевание протекало длительное время и осложнилось поражением сопутствующих органов (хроническим панкреатитом, холангитом и др.) часть симптомов не удается устранить холецистэктомией и они требуют дальнейшего лечения. Это является еще одним из аргументов в пользу своевременного хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.

Показания к холецистэктомии

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря:

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз (камни в протоке желчного пузыря)

Холедохолитиаз встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Показанием к оперативному лечению также является желчнокаменная болезнь с так называемыми «малыми» симптомами (чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье). Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются : гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря - это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции - холецистэктомии.

Отдельная нозология, являющаяся абсолютным показанием к операции, это кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь». Это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Какие бывают типы операций .

Основными являются 2 вида операции:

Лапароскопическая холецистэктомия,

Открытая холецистэктомия

Открытая холецистэктомия .Это классическая операция, которую легко себе представить даже даже далеким от медицины людям. Разрез брюшной полости, осмотр, удаление желчного пузыря, дренирование (при необходимости), зашивание.

Дренирование — установка дренажей (пластиковых трубок) для оттока раневого экссудата, крови, биологических жидкостей и т.д. Через несколько дней, когда опасность нагноения минует, трубки удаляют.

Для доступа к желчному пузырю используется верхняя срединная лапаротомия (по средней линии живота выше пупка) или косой разрез в правом подреберье.

Лапароскопическая холецистэктомия . Современное, более сложное вмешательство. Может выполняться для удаления желчного пузыря у 80-90% больных, выбор этого метода зависит от опыта хирурга, оснащения операционной, характера воспаления в желчном пузыре. Лучше выполнить ту операцию, которую хирург лучше умеет.

Что такое лапароскоп? Для лапароскопических операций используют лапароскопы. Это эндоскопы, предназначенные для манипуляций на органах брюшной полости. Обычно имеют внешний диаметр 5-10 мм. Проще говоря, лапароскоп — это трубка, имеющая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. К лапароскопу также присоединён оптический кабель, освещённый “холодным” источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Лапароскоп используется в комплексе с: лапароскопическим инструментом (троакарами, щипцами, зажимами, захватами, ножницами, электрокоагуляторами, и др.) эндоскопической аппаратурой (осветитель, эндовидеосистема, монитор, аспиратор-ирригатор, электрохирургический аппарат — минимальный комплект аппаратуры для лапароскопической хирургии).

Как осуществляется лапароскопическая операция? Если при открытой холецистэктомии в брюшной стенке делается разрез, то при лапароскопической холецистэктомии с помощью троакара делают 3-4 прокола.

Разрезы при лапароскопической холецистэктомии.

cхема лапароскопической операции (для примера - здесь, на маточной трубе)

На первом этапе операции через прокол в брюшную полость вводится углекислый газ. Это нужно, чтобы живот раздулся и в образовавшемся пространстве можно было проводить хирургические манипуляции. Затем по троакару вводится трубка телескопа (лапароскоп), к которому подключают специальную небольшую видеокамеру и источник света, что позволяет рассмотреть изображение органов во время операции на экране с большим увеличением. Через остальные два троакара в брюшную полость вводят микроманипуляторы непосредственно для выполнения лапароскопии. отличия открытой и лапароскопической холецистэктомии

фото с лапароскопической операции

Фото с лапароскопической операции. Что означают цифры, подумайте сами. Обратите внимание на раздутый углекислым газом живот.Неуклонное правило современной хирургии — незамедлительный переход на открытую холецистэктомию при наличии трудностей в манипуляции в подпеченочном пространстве (грубые сращения тканей, плотный инфильтрат — скопление воспаленных тканей). В целом лапароскопия развивается, и противопоказаний становится с каждым годом все меньше.

Отличия открытой (справа) и лапароскопической (слева) холецистэктомии.

Incision - разрез. Видны 1 лапароскоп и 3 манипулятора.

Достоинства лапароскопических операций :

Малая травматичность,

Быстрое восстановление, короткие сроках пребывания пациента в стационаре (2-3 суток),

Нет необходимости применять сильнодействующие обезболивающие препараты после операции, отсутствие послеоперационных рубцов,

Меньшая кровопотеря - всего 30-40 мл крови (при открытой операции - в 10 раз больше).

Лапароскопическая холецистэктомия противопоказана при наличии следующих особенностей или осложнений :

Абсцесс в зоне желчного пузыря,

Тяжелые легочно-сердечные заболевания (газ в брюшной полости “поджимает” легкие),

Третий триместр беременности (последние 3 месяца),

О.холецистит с давностью заболевания более 72 часов

Перитонит

Склероатрофический желчный пузырь

Предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости,

Грыжи передней брюшой стенки

Неясной анатомической ситуации.

Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Полноценный процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте обеспечивает желчный пузырь, накапливающий желчь в необходимых количествах. Избыточная же образует камень, а он закупоривает желчные пути. Появление симптомов панкреатита, холецистита могут вызвать осложнения, потребовать выполнения холецистэктомии (так называется удаление желчного пузыря). Узнайте об операции.

Что такое удаление желчного пузыря

Холецистэктомия выполняется при холецистите (гнойном), опухолях желчного пузыря. Она может происходить в двух видах: через разрез брюшины (лапаротомия) или без разрезов с помощью лапароскопии (останутся только три дырочки в стенке живота). Лапароскопия имеет рад преимуществ: переносится гораздо легче, послеоперационный период короче, косметических дефектов практически нет.

Показания к удалению

Существует несколько показаний к удалению желчного мешка:

постоянные боли в правом подреберье, частое инфицирование органа, которое не поддается консервативным методам лечения;
патология органа;
хронический холецистит;
постоянная желтушность;
закупорка желчевыводящих путей;
холангит (причина – консервативное лечение не помогает);
наличие хронических заболеваний в печени;
вторичный панкреатит.

Перечисленные симптомы относятся к общим показаниям к холецистэктомии. Каждый конкретный пациент индивидуален, какие-то случаи требуют срочного оперативного вмешательства, а некоторые могут и подождать пару дней или недель. Чтобы определить степень срочности и состояние пациента, врачи проводят полный список диагностических исследований.

Подготовка

Полная подготовка к любому виду операции на желчном пузыре включает в себя:

ультразвуковое исследование (УЗИ ) желчного пузыря и органов брюшной полости (печени, поджелудочной, кишечника и др.);
компьютерную томографию – она помогает оценить околопузырные ткани, стенки, контуры пузыря, наличие узлов или спаечных процессов;
фистулографию;
МРТ – достоверный метод исследования, который определяет камни, воспаления, сужения от рубцов, патологии протоков.

Лабораторные методы обследования пациента дают возможность обнаружить нарушения. Назначают определение содержания трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, количества желчи и другие. Часто требуется комплексное исследование сердца и легких. Операция не проводится, если пациент страдает острым холециститом, при наличии острых воспалительных процессов, острого панкреатита.

Пациенту перед полным удалением следует:

прекратить принимать препараты, которые разжижают кровь (влияют на свертываемость), чтобы избежать сильного кровотечения при операции;
накануне вечером перед операцией по рекомендациям врача прекратить приемы пищи;
утром провести очистительную клизму или с вечера выпить слабительные;
перед операцией принять душ с антибактериальными средствами.

Диета перед операцией

Перед тем как вырезать орган, за 3-4 дня до плановой операции, назначается диета:

без продуктов вызывающие вздутие (метеоризм);
без слишком жареной и острой пищи;
рекомендуют употреблять кисломолочную продукцию, постное мясо и рыбу;
полностью исключают продукты, которые приводят к брожению – фрукты, овощи, бобы, хлеб (особенно ржаной).

Способы удаления

Чтобы удалить орган, проводят лапаротомию или лапароскопию. Лапаротомия – это удаления конкремента через разрез стенок органа. Проводят ее от мечевидного отростка по средней линии живота до пупка. Другой вариант удаления – через мини доступ. Разрез производят в месте нахождения стенок желчного, диаметр – 3-5 см. Лапаротомия обладает такими преимуществами:

большой разрез дает врачу легко оценить состояние органа, прощупать его со всех сторон, длительность операции 1-2 часа;
вырезать быстрее, чем при лапароскопии, что требуется в экстренных ситуациях;
при операции отсутствует высокое давление газов.

Недостатки вмешательства:

ткани сильно травмируются, будет видимый, грубый рубец;
операция проводится открытая , органы контактируют со средой, инструментарием, операционное поле больше обсеменяется микроорганизмами;
пребывание пациента в стационаре – не менее двух недель;
сильные боли после операции.

Лапароскопия – это операция по удалению желчного пузыря, которую проводят через маленькие дырочки (0,5-1,5 см) на брюшной стенке. Таких отверстий может быть всего два или же четыре. В одно отверстие вводят телескопическую трубку, называться – лапароскоп, который присоединяется к видеокамере, на мониторе высвечивается весь ход операции. Этим же методом легко удалить камни.

Преимущества:

травматичность очень мала;
через 3 дня пациента уже могут отпустить домой;
отсутствие боли, быстрое восстановление;
отзывы – положительные;
операция методом лапароскопии не оставляет рубцов больших размеров;
монитор позволяет хирургу лучше видеть операционное поле, увеличивая его до 40-ка раз.

Недостатки:

движения хирурга ограничены;
искажается определение глубины раны;
тяжело определить силу воздействия на орган;
хирург привыкает к обратному (его рукам) движению инструментария;
повышается внутрибрюшное давление.

Как удаляют

Удаляют желчный пузырь одной из выбранных пациентом операций (человек сам выбирает способ удаления) – лапароскопией или лапаротомией. Перед этим знакомят человека с ходом операции, и ее последствиями, подписывают согласие и начинают дооперационную подготовку. Если нет экстренных показаний, то пациент начинает подготовку с диеты в домашних условиях.

Полостная операция

Порядок действий при полостной операции следующий:

Рассекают кожу и клетчатку. После разреза рану просушивают. На ссуды накладывают кровеостанавливающие зажимы.
Рассекают апоневроз (связку). Обнажают брюшину, разводят прямые мышцы живота в стороны.
Разрезают брюшные стенки. Отсасывают кровь, жидкость отсосом и просушивают тампонами.
Проводится ревизия органов брюшной полости, начинают вырезать орган.
Устанавливают дренажи для оттока экссудата.
Ушивают переднюю брюшную стенку.

Лапароскопическая холецистэктомия

Если в ходе операции обнаруживают спайки, воспаления, могут начать полостную операцию. Лапароскопия желчного проводиться под общим наркозом, применяется искусственное дыхание:

Специальной иглой вводят подготовленное вещество в брюшную полость.
Далее выполняют проколы, в которые заводится инструментарий и видеокамера.
Во время удаления отсекают артерии и проток, запечатывают металлическими клипсами, поджелудочную железу не затрагивают.
Через самое крупное отверстие достают орган.
Прокладывается тонкий дренаж, рана зашивается, происходит обработка отверстия.

Лечение после удаления желчного пузыря

После оперативного лечения назначают антибиотики, чтобы предупредить осложнения. Принимают их первые три дня, пока находится в стенах больницы. Затем назначают спазмолитики : Дротаверин, Но-шпа, Бускопан. Далее применяют препараты которые содержат урсодезоксихолевую кислоту, чтобы снизить риск появления конкрементов. Чтобы не возникло проблем с перевариванием, организму помогают препаратами.

Препараты

Консервативные методы лечения, включают назначение антибиотиков широкого спектра действия, таких как:

Цефтриаксон;
Стрептомицин;
Левомицетин.

Препараты, которые содержат урсодезоксихолевую кислоту – гепатопротектор и желчегонное;

Урсосан;
Урсофальк;
Урсо;
Урсолив;
Урсодекс.

Назначают прием анальгетических средств для устранения болей:

Спазмалгон;
Но-шпу.

Урсосан – лекарственное средство, которое содержит урсодезоксихолевую кислоту. Снижает синтез холестерина в печени, абсорбирует его в кишечнике, растворяет холестериновые камни, уменьшает застой желчи и снижает холатохолестериновый индекс. Урсосан показан:

после операции по удалению;
при наличии камней с сохраненной функцией пузыря;
возможно назначение при болезни желудка;
для симптоматической терапии при первичном билиарном циррозе и иных заболеваниях печени.

Плюсом препарата выступает его способность заменять токсические желчные кислоты нетоксической урсодезоксихолевой кислотой, улучшает секреторную способность гепатоцитов, стимулирует иммунорегуляцию. Минусы препарата:

может тошнить;
вызвать приступы боли в области печени;
вызывать кашель;
повышать активность печеночных ферментов;
нередко образуются камни.

Урсодекс – один из видов гепатопротекторов. Хорошо гонит желчь, обладает иммуномодулирующим действием и холелитолитическим. Нормализирует мембраны гепатоцитов и холангиоцитов. Показан при в качестве симптоматической терапии:

при первичном билиарном циррозе;
наличии камней или предупреждения их образования;
при билиарном рефлюкс-гастрите.

Большим плюсом Урсодекса выступает его возможность значительно уменьшать размеры камней. Из минусов:

может вызывать острые воспалительные процессы в желчном пузыре или в протоках;
закупоривать желчные ходы (включая общий);
не редко вызывает нарушение пищеварения;
зуд кожи;
рвота как побочный эффект;
способен повышать активность нормальных печеночных трансаминаз.

Чтобы избежать послеоперационных осложнений, соблюдайте рекомендации по реабилитации в течении 4-8 ми недель (регулярно):

Ограничьте физические нагрузки и ношение веса более четырех килограмм. Это способствует частому дыханию и напряжению внутренних брюшных мышц.
Никуда не деваться от соблюдения строгой диеты: питайтесь дробно, но часто, разрешается куриный бульон, нежирные сорта мяса и рыбки, каши и др.
Необходимо выпивать 1,5 литра чистой воды в день.

Жизнь после удаления желчного пузыря

Большинство людей считают, при хирургическом вмешательстве и когда нет желчного пузыря – нормальная жизнь прекращается, и человек навсегда прикован к таблеткам, здоровому образу жизни, ест только полезную пищу. Это далеко не так. Строгую диету соблюдают только первое время , а большое количество лекарств постепенно сократится до минимальной поддерживающей терапии.

Осложнения

Основным и опасным осложнением является кровотечение. Может быть внутренним и наружным. Более опасно внутреннее, при его появлении выполняют экстренную операцию. Могут развиваться абсцессы, воспаления поджелудочной, перитонит. К поздним осложнением относят появление желтухи. Проблемы могут проявляться и из-за хирургических ошибок в ходе операции.

Температура

При появлении высокой температуры 38°С или 39°С, которая сочетается с головной болью, ознобом, болях в мышцах, следует немедленно обратится к врачу. Эти симптомы свидетельствуют о развитии воспалительного процесса. Если не обратить на это внимание, могут развиться более серьезные осложнения, состояние организма ухудшится, будет сложно вернуть все процессы в норму.

Приступ после удаления

Послеоперационный приступ у больных может возникать при поражении внепеченочных путей . Частые причины:

Камни или образование кист в протоках.
Болезни печени.
Застой желчи, которая накапливается и при расширении капсулы вызывает болевые ощущения.
Нарушается работа органов пищеварения из-за хаотичного поступления желчи в кишечник и двенадцатиперстную кишку, жир плохо всасывается, ослабляется микрофлора кишечника.

Последствия

Все последствия объединяет термин «постхолецистэктомический синдром». В него входят:

Патологические изменения, желчные колики после операции.
Ошибки врача и повреждение протоков, оставшиеся камни, не полное удаление, патологические изменения, пузырный проток остался очень длинным, гранулема инородного тела.
Жалобы органы, которые не беспокоили до оперативного вмешательства.

У женщин

По данным статистики оперативные вмешательства проводят в три раза чаще женщинам, чем мужчинам. Это связано с резкими гормональными скачками, а также с беременностью. В большинстве случаев приступы боли и воспалительные процессы наблюдались у женщин в «интересном положении». Последствия удаления желчного пузыря у женщин такие же, как и у мужчин.

У мужчин

Считается, что мужчины страдают от заболеваний желчных протоков реже. Это далеко не так, ведь они сразу попадают на операционный стол, не лечившись до этого. Все потому что они долго терпят болевые ощущения, когда стояло бы обратиться к врачу. После операции восстановления организма проходит быстрее чем у женщин, они начинают жить нормальной жизнью, если соблюдают диету и исключают алкоголь.

Проблемы с кишечником

Когда удален желчный пузырь, в слизистую кишечника постоянно попадают желчные кислоты, что приводит к появлению метеоризма, диареи, которая доставляет проблемы пациентам в послеоперационном периоде. Со временем процессы пищеварения адаптируются к отсутствию органа и все придёт в норму. Но существует и обратная проблема – запор. Он возникает из-за замедленной перистальтики кишечника после операции.

Аллергия

При наличии в анамнезе пациента аллергических реакций операцию следует проводить после обследования на наличие антител к аллергенам (препаратам). Если этого не сделать, наркоз может вызвать серьезную аллергическую реакцию у человека, которая приводит иногда к летальным последствиям. Если вы знаете о наличии у вас аллергии, обязательно сообщите врачам.

Сколько живут после удаления желчного пузыря

Данная операция не является проблематичной, отсутствие желчного не отражается на качестве и продолжительности жизни, инвалидность не назначается, можно работать. Придерживаясь простых изменений рациона питания и предписаний лечащего врача, можно дожить до глубокой старости, даже если пузырь был удален в молодом возрасте. На функцию печени это не оказывает влияния.

Стоимость

Цены на операционное вмешательство варьируются от 38500 р. до 280047 р. В таблице представлены клиники и цена за операцию, регион – Москва (интернет - ресурс).

Видео

Мендель Н.А.

Гастроцентр Универсальной клиники «Обериг»

Общие сведения.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. При холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью путем хирургического вмешательства.

Часто возникает вопрос — неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Острый холецистит

Холедохолитиаз

Симптомная желчнокаменная болезнь

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря – это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции – холецистэктомии.

Полипы желчного пузыря

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Сравнительная характеристика методик холецистэктомии.

В настоящее время существует несколько технологий выполнения холецистэктомии:

Лапароскопическая
Миниинвазивная открытая
Традиционная открытая
Трансвагинальная (или трансгастральная) NOTES холецистэктомия.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ – накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

К сожалению, в 1-5% случаев выполнить холецистэктомию из лапароскопического доступа невозможно. Чаще всего это обусловлено анатомическими аномалиями желчных путей, выраженным воспалительным или спаечным процессом, развитием интраоперационных осложнений. В таких случаях выполняют переход на открытую операцию (конверсия), чаще всего на малоинвазивную, или, реже на традиционную открытую операцию.

Миниинвазивную открытую холецистэктомию используют с 70-х годов прошлого века с целью минимизации травмы брюшной стенки. Желчный пузырь удаляют из разреза в правом подреберье длиной 3-7 см.

Преимуществами ее являются: значительно меньшая травма передней брюшной стенки, чем при открытой холецистэктомии; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей, что позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата.

Малоинвазивная открытая холецистэктомия показана в тех случаях, когда в связи с сопутствующими заболеваниями наложение пневмоперитонеума и, следовательно, лапароскопическая операция, противопоказаны.

В настоящий момент наиболее распространенными технологиями малоинвазивной открытой холецистэктомии является операция с использованием набора инструментов «Лига-7» (Россия) и операция из подреберного мннидоступа.

При любом варианте холецистэктомии из минидоступа сроки пребывания больных в стационаре как правило длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 3-5 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционную открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией и пр.

В настоящее время холецистэктомию из широкого лапаротомного доступа чаще всего выполняют у больных с острым холециститом, который осложнен распространенным перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

Недостатками ее являются: значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию послеоперационного пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Наиболее новой и малоизученной является трансвагинальная/трансгастральная холецистэктомия по технологии NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, или эндоскопическая хирургия через естественные отверстия). Преимуществами ее является то, что на брюшной стенке не остается рубцов, все доступы осуществляются с помощью гибких эндоскопов через естественные отверстия (влагалище или рот). Первая в мире такая операция выполнена в апреле 2007 года в Европейском институте телехирургии в Страсбурге под руководством профессора J.Marescaux. В данный момент такая технология лишь происходит клиническую апробацию эффективности и безопасности, и поэтому не рекомендована для широкого клинического применения.

Принципиально во всех технологиях отличным является только доступ. При любом способе холецистэктомии хирургическим путем выделяют, пересекают и перевязывают или клиппируют пузырный проток и пузырную артерию, отделяют желчный пузырь от печени, обрабатывают ложе желчного пузыря, извлекают желчный пузырь из брюшной полости, при необходимости дренируют брюшную полость.

Основной вопрос, который задают пациенты и задает себе хирург – какую технологию операции выбрать? Однозначного ответа на него не существует, необходим выбор оптимальной технологии для каждого индивидуального пациента в зависимости от особенностей его заболевания, сопутствующей патологии, общего состояния здоровья. Наиболее общими рекомендациями являются: при хроническом холецистите и полипах желчного пузыря методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при остром процессе – лапароскопическая или малоинвазивная открытая, при развитии перитонита (гнойного воспаления брюшины) – открытая. У больных, которым лапароскопия противопоказана из-за сопутствующей патологии или перенесенных операций на брюшной полости – методом выбора является холецистэктомия из минидоступа. При патологии желчевыводящих путей возможно использование разных технологий холецистэктомии в комбинации с эндоскопической санацией желчных протоков.

Выбор технологии оперативного вмешательства осуществляется совместно хирургом, анестезиологом и пациентом.

Необходимые обследования для операции.

Перед операцией вы должны пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность вашего организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы желчнокаменной болезни и сопутствующие заболевания. Объем обследований включает в себя:

1. Общее физикальное обследование.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Экспресс тесты на сифилис, гепатиты В и С.

4. Общеклинические анализы крови и мочи.

5. Глюкоза крови.

6. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы – АЛТ, АСТ, ГГТП).

7. Коагулограмма.

8. Ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

9. Электрокардиография.

10. Флюорография либо рентгенография органов грудной клетки.

11. Осмотр терапевта и другие профильных специалистов (по показаниям).

12. Эзофагогастродуоденоскопия.

13. Колоноскопия по показаниям.

Также при наличии показаний возможно более углубленное обследование состояния желчных протоков: магнитно-резонансная холангиография, эндоультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Подготовка к операции.

Подготовка к оперативному вмешательству включает:

1. Легкая пища в день перед операцией с последним приемом пищи до 19.00.

2. Очистительная клизма (возможно применение препарата Нормакол) вечером и утром перед операцией.

3. Эспумизан по 1таблетке 3 раза в день два дня перед операцией (по показаниям).

4. Душ (утром перед операцией).

В день проведения операции употреблять еду, напитки запрещено. Если необходимо принять медикаментозные препараты, следует посоветоваться с врачом.

В отдельных случаях необходимо проведение специального предоперационного лечения сопутствующих заболеваний.

Краткое описание операции и возможных ее вариантов.

Лапароскопическую холецистэктомию выполняют под общим обезболиванием: пациент засыпает до начала вмешательства и просыпается после его окончания.

Длительность лапароскопической холецистэктомии может быть от 20 минут до 1,5-2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса, опыта хирурга. В среднем операция длиться около 40 минут.

Вначале с помощью специального инструмента – иглы Вереша в брюшную полость вводят углекислый газ (накладывают карбоксиперитонеум). Это необходимо для того, чтобы поднять брюшную стенку и создать внутри живота пространство для действий инструментами. Давление в брюшной полости поддерживается инсуффлятором, прибором, который нагнетает СО2 в живот и поддерживает постоянное давление газа, обычно 12 мм рт ст. Затем вводят троакары – специальные трубки с клапанами, которые прокалывают брюшную стенку и обеспечивают возможность введения инструментов без потери газа. В околопупочную область вводят лапароскоп – оптическую трубку, к которой подсоединена видеокамера. Хирург, его ассистент и вся операционная бригада видит на специальных мониторах весь ход операции. Лапароскоп обеспечивает 40 кратное увеличение, так что видимость органов и структур, особенностей операции при лапароскопической хирургии лучше, чем при открытых операциях. В остальные 3 троакара вводят инструменты для манипуляций: зажимы, которыми удерживают желчный пузырь, и специальный электрод, с помощью которого электрокоагуляцией выделяют желчный пузырь, пузырную артерию (питающую его кровью) и пузырный проток (соединяющий желчный пузырь с желчными протоками). После выделения и четкой идентификации всех анатомических структур пузырную артерию и проток клиппируют (пережимают специальными титановыми защелками – клипсами). Клипсы являются надежным и безопасной заменой ниток, которыми данные структуры перевязывают при открытых операциях. После пересечения клиппированных структур желчный пузырь отделяют от печени, проверяют надежность остановки возможного кровотечения, промывают подпеченочное и надпеченочное пространства и удаляют желчных пузырь. Желчный пузырь удаляют через место, где был введен троакар в верхней части живота, под мечевидным отростком, или, в некоторых случаях, через околопупочный разрез. В большинстве случаев разреза в 10-12 мм достаточно для удаления желчного пузыря, но в некоторых ситуациях величину разреза приходится расширять до 20-30 мм. Чаще всего камни раздрабливают на мелкие кусочки в просвете желчного пузыря, поэтому пациент при лапароскопической холецистэктомии не всегда может увидеть их после операции (в отличие от открытой методики).

Возможно завершение операции без дренирования брюшной полости, однако, во многих случаях хирурги оставляют в подпеченочном пространстве полихлорвиниловую или силиконовую трубку, выведенную через боковую часть брюшной стенки. Трубка (дренаж) служит для отвода жидкости, которая может накопиться в животе после операции в результате операционной травмы.

Послеоперационный период – пребывание в больнице.

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс – обморок).

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке вам выдадут больничный лист (если он вам необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

Послеоперационный период – первый месяц после операции.

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются – соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки.

Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

Диета.

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жаренной, пряной пищи, регулярное питание 4-6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение.

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Уход за послеоперационными ранами.

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. В наклейках «Тегадерм» (они выглядят как прозрачная пленка) возможно принимать душ, наклейки «Медипор» (пластырь белого цвета) перед приемом душа нужно снять. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Возможные осложнения холецистэктомии.

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. После любой технологии холецистэктомии возможны осложнения.

Осложнения со стороны ран.

Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.

Возможны покраснения кожи вокруг раны, появления болезненных уплотнений в области ран. Чаще всего это связано с раневой инфекцией. Несмотря на проводимую профилактику таких осложнений, частота раневой инфекции составляет 1-2%. В случае появления подобных симптомов следует как можно быстрее обратится к врачу. Позднее обращение может привести к нагноению ран, что обычно требует хирургического вмешательства под местной анестезией (санация нагноившейся раны) с последующими перевязками и возможной антибиотикотерапией.

Несмотря на то, что в нашей клинике используют современный высококачественный и высокотехнологичный инструментарий и современный шовный материал, при котором раны ушивают косметическими швами, однако у 5-7% пациентов возможно образования гипертрофических или келоидных рубцов. Данное осложнение связано с индивидуальными особенностями реакции ткани пациента и, при неудовлетворенности пациента косметическим результатом может потребовать специального лечения.

У 0,1-0,3% больных возможно развитие грыж в местах троакарных ран. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде.

Осложнения со стороны брюшной полости.

Очень редко возможны осложнения со стороны брюшной полости, которые могут потребовать повторных вмешательств: либо малоинвазивных пункций под контролем ультрасонографии, либо повторных лапароскопий либо даже лапаротомий (открытых операций на брюшной полости). Частота таких осложнений не превышает 1:1000 операций. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит).

Резидуальный холедохолитиаз.

По данным статистики от 5 до 20% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют также сопутствующие камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Комплекс обследований, проводимый в предоперационном периоде, направлен на выявление такого осложнения и применение адекватных ему методов лечения (это может быть ретроградная папиллосфинктеротомия – рассечение устья общего желчного протока эндоскопическим путем до операции, либо интраоперационная ревизия желчных протоков с удалением конкрементов). К сожалению ни один из методов дооперационной диагностики и интраоперационной оценки не имеет 100% эффективности в выявлении камней. У 0,3-0,5% пациентов камни в желчных протоках могут быть не выявлены до и во время операции и вызвать осложнения в послеоперационном периоде (наиболее частым из которых является механическая желтуха). Возникновение такого осложнения требует выполнения эндоскопического (с помощью гастродуоденоскопа, введенного через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку) вмешательства – ретроградной папилосфинкторомии и транспапиллярной санации желчных протоков. В исключительных случаях возможно повторная лапароскопическая или открытая операция.

Желчеистечение.

Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня. Такое осложнение может потребовать удлинения пребывания в стационаре. Однако желчеистечение по дренажу может быть и симптомом повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков являются одними из наиболее тяжелых осложнений при всех видах холецистэктомии, в том числе и лапароскопической. В традиционной открытой хирургии частота тяжелых повреждений желчных протоков составляла 1 на 1500 операций. В первые годы освоения лапароскопической технологии частота этого осложнения вросла в 3 раза – до 1:500 операций, однако с ростом опыта хирургов и развитием технологии стабилизировалась на уровне 1 на 1000 операций. Известный российский специалист по этой проблеме Эдуард Израилевич Гальперин в 2004 году писал: «… Ни длительность заболевания, ни характер операции (неотложная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков…». Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации.

Аллергические реакции на медикаменты.

Тенденцией современного мира является все большее возрастание аллергизации населения, поэтому аллергические реакции на медикаменты (как относительно легкие – крапивница, аллергический дерматит) так и более тяжелые (отек Квинке, анафилактический шок). Несмотря на то, что в нашей клинике перед назначением медикаментозных препаратов проводятся аллергологические тесты, однако возникновение аллергических реакций возможно, при этом требуется дополнительное медикаментозное лечение. Пожалуйста, если вы знаете о своей личной непереносимости каких либо медицинских препаратов, обязательно скажите об этом лечащему врачу.

Тромбоэмболические осложнения.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются опасными для жизни осложнениями любого оперативного вмешательства. Именно поэтому большой внимание уделяют профилактике этих осложнений. В зависимости от определенной лечащим врачом у вас степени риска будут назначены профилактические мероприятия: бинтование нижних конечностей, введение низкомолекулярных гепаринов.

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Любая, даже малоинвазивная, операция является стрессом для организма, и способна провоцировать обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому у пациентов, имеющих риск такого осложнения возможно проведение профилактики противоязвенными препаратами в послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что любое оперативное вмешательство несет определенный риск осложнений, однако отказ от операции или затягивание с ее выполнением также имеет риск развития тяжелых заболевания или осложнений. Несмотря на то, что врачи клиники уделяют большое внимание профилактике возможных осложнений, значительная роль в этом принадлежит пациенту. Выполнение холецистэктомии в плановом порядке, при незапущенных формах болезни несет гораздо меньший риск нежелательных отклонений от нормального течения операции и послеоперационного периода. Большое значение также имеет и ответственность пациента за строгое соблюдение режима и рекомендаций врачей.

Реабилитация в отдаленные сроки после холецистэктомии.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без ограничений (что не отменяет необходимости правильного здорового питания), не ограничивать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов.

Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии. Врач гастроэнтеролог подберет вам рекомендации по образу жизни, режиму питания, диетическим особенностям питания и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Н.Мендель, 2009-2010

Если у человека наблюдаются такие симптомы, как колики под правым ребром, вздутие живота, горечь во рту и некоторые другие, врач после диагностики может поставить диагноз желчнокаменная болезнь. Интернет-источники предлагают массу методов, как вывести камни из желчного пузыря и избавиться от них навсегда, используя народные рецепты. Но делать этого не стоит, так как в некоторых случаях при такой болезни показано удаление желчного пузыря.

Хирурги сходятся во мнении, что даже больных с бессимптомным камненосительством стоит оперировать, так как болезнь может остро проявиться и привести к серьезным, порой летальным последствиям. Некоторые осложнения – хронический холецистит, наличие свищей в желчном пузыре или холецистит, симулирующий опухоль – протекают без клинических проявлений, что в перспективе приводит к раковым опухолям. По этим соображениям рекомендовано полное удаление желчного пузыря, если в нем есть камни.

Показания к удалению

Желчный пузырь влияет на слаженную работу человеческого организма только при отсутствии патологических изменений в нем. В противном случае орган превращается в хронический резервуар инфекции, появляется болевой синдром, нарушается функция поджелудочной железы, и больного начинают беспокоить неприятные симптомы.

Холецистэктомия (полное удаление этого органа) проводится в следующих случаях:

Холедохолитиаз. Форма желчнокаменной болезни (ЖКБ), при которой конкременты (камни) образуются в просвете общего протока. Он опасен развитием следующих осложнений: воспаление протоков, их закупорка с нарушением оттока желчи, билиарный панкреатит. В ходе холецистэктомии хирург дополнительно санирует желчные протоки. При этом дренажи оставляют на длительное время.
Обструкция желчных путей. Холецистэктомия назначается, если диагностирована закупорка желчных путей или протока, который ведет в двенадцатиперстную кишку.
Острый холецистит. При отсутствии лечения болезнь приводит к летальному исходу менее чем в 5% случаев. У остальных больных остается риск развития осложнений: гнойное воспаление брюшины, сепсис, перфорация и некроз стенок желчного пузыря, формирование внутрибрюшных абсцессов. Если заболевание возникло на фоне уже имеющейся желчнокаменной болезни, врач может принять решение о срочной операции.
Симптомы ЖКБ. Абсолютное показание к холецистэктомии – приступы желчной колики при диагностированной ЖКБ. Операция рекомендована при проявлении «малых» симптомов болезни: горечь во рту, ноющие болезненные ощущения в подреберье справа, чувство тяжести после принятия пищи, локализованное в той же области.
Бессимптомная ЖКБ. В основном холецистэктомию в данном случае проводят из-за риска развития злокачественной опухоли, но процент такого исхода мал – менее 2%. Многие больные ЖКБ живут с камнями в желчном пузыре до 20 лет, поэтому пожилым людям при выявлении конкрементов в этом органе операцию не назначают. Показаниями для его удаления при бессимптомном течении ЖКБ становятся следующие:
- сочетанная операция, проводимая по поводу ожирения;
- конкременты в желчном пузыре более 2,5 см;
- гемолитическая анемия;
- предполагаемая продолжительность жизни больного 20 лет и более.
Операция при бессимптомных камнях не проводится, если у пациента поставлен диагноз цирроз печени либо сахарный диабет, а также после проведенной трансплантации органов.
Кальциноз. Это абсолютное показание к холецистэктомии. Представляет собой обызвествление стенок органа и имеет риск развития злокачественной опухоли – 25%.
Острый воспалительный процесс. Развиваясь в желчном пузыре, он вызывает нарушение стенки этого органа и рядом расположенных тканей. Причинами такого состояния становятся конкременты, которые опускаются и закрывают желчные протоки.
Полипы желчного пузыря. Холецистэктомия обязательна при выявлении полипов, обнаруженных на фоне ЖКБ. Операцию проводят и в том случае, если такие образования имеют сосудистую ножку или размер более 1 см. Это говорит о высоком риске малигнизации полипов в опухоль (до 33%).
Перфорация желчного пузыря. К этому могут приводить:
- злокачественные опухоли;
- тяжелые травмы живота;
- системные заболевания;
- болезни желчного пузыря, протекающие хронически;
- красная волчанка.
Холестероз. Данное состояние характеризуют отложением холестерина на стенках органа, и на фоне ЖКБ является показанием к вмешательству, если нарушена функция желчного пузыря. Холецистэктомию проводят и тем пациентам, у которых диагностирована ЖКБ, но они проживают в отдаленных районах, где отсутствует возможность оказания экстренной помощи при резком ухудшении состояния. Врачи рекомендуют удалять желчный пузырь тем камненосителям, которые часто путешествуют и могут оказаться в ситуации, когда потребуется неотложная операция, но возможности ее провести не будет. После оперативного удаления органа в 95% случаев симптоматика желчнокаменной болезни исчезает.

Методики холецистэктомии

Имеется 3 подхода к удалению желчного пузыря, которые с одинаковой частотой используются хирургами:

Традиционный открытый. Применяется в случаях, когда орган инфицирован, воспален или в его полости имеются конкременты больших размеров. Для вмешательства используют стандартный хирургический инструмент, скальпелем делают разрез в правой подреберной зоне (15 сантиметров). Ткани и мышцы отводят назад, печень смещают, чтобы обеспечить доступ к желчному пузырю. Из него вырезают артерии, пузырные протоки, сосуды, только после этого удаляют сам орган. Обязательная процедура – проверка общего желчного протока для выявления в нем конкрементов. Пациенту ставят дренажную трубку, которую спустя несколько дней после операции удаляют. Разрез в брюшине зашивают.
Миниинвазивный открытый. Методика идентична предыдущему способу проведения операции, но все манипуляции выполняют через мини-разрез в брюшине (область правого подреберья), который имеет длину менее 7 см. Это позволяет при традиционном вмешательстве минимизировать травмирование передней брюшной стенки. Сроки восстановления больных после миниинвазивной операции дольше, чем после лапароскопии, но короче, чем после традиционного открытого способа оперирования.
Лапароскопический. Лапароскопическим доступом можно провести две различные операции на пузыре:
- полное удаление органа;
- удаление камней из желчного пузыря.
Лапароскопия органа – это эндоскопическое вмешательство, проводимое через 4 мини-разреза в области брюшины. Проколы имеют диаметр не более 1 см, поэтому после вмешательства рубцы остаются незаметными. Через разрезы при помощи специального насоса подают углекислый газ, что позволяет создать свободное пространство для проведения операции. После введения в брюшину троакаров и лапароскопа (видеокамеры с миниатюрным фонариком) хирург видит орган на экране, что позволяет ему безошибочно провести хирургические манипуляции. При проведении лапароскопии сначала пересекают лазерным лучом пузырный проток и артерию. Затем желчный пузырь отделяют лазером от печени, подобные манипуляции выполняют через троакар. В российских клиниках для лапароскопии используют лазер (аппарат высокоэнергетического излучения) и лазерную установку «ИРЭ Плюс». Такая аппаратура позволяет снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить количество поврежденной ткани и стимулировать клетки к восстановлению. Удаление конкрементов происходит за счет их дробления лазером, затем их мелкие частицы выходят по желчевыводящим протокам. Однако если камней в полости органа много, то их удалять нецелесообразно, так как желчный пузырь уже патологически изменен. Поэтому проводится лапароскопия с полным удалением пузыря. Если поставлена цель избавиться от мелких камней, то их дробление не обязательно. Для этого применяется литолическая терапия при помощи лекарств на основе урсодезоксихолевой кислоты – Урсофальк, Урсосан. После курса лечения камни становятся мелкими и самопроизвольно выходят из пузыря.

Противопоказания к лапароскопическому вмешательству

Открытая холецистэктомия выполняется практически всем пациентам по жизненным показаниям. Лапароскопия имеет абсолютные и относительные противопоказания. Категорически запрещено проводить операцию, если у пациента:

воспаление брюшной полости;
уплотнение в районе шейки желчного пузыря;
ожирение последних стадий;
последний триместр беременности;
инфаркт миокарда;
онкология желчного пузыря.

Относительными противопоказаниями, когда при некоторых обстоятельствах врач принимает решение об операции, являются:

желтуха;
острый холецистит, если после возникновения его симптомов прошло более 72 часов;
острый панкреатит;
воспаление общего протока;
оперативные вмешательства в верхней части живота, проведенные в последние полгода;
цирроз печени;
атрофия или склероз желчного пузыря;
синдром Мириззи.

В медицинской практике нередки случаи, когда лапароскопию приходится прекращать и неотложно проводить открытую холецистэктомию.

Питание и восстановление после холецистэктомии

Чтобы минимизировать возможные послеоперационные последствия, первое время на жизнедеятельность пациента накладывают определенные ограничения. Первые полгода после холецистэктомии нельзя поднимать тяжести весом более 2 кг. Обязательны ежедневные пешие прогулки, легкая гимнастика, но нельзя выполнять упражнения с задействованием пресса.

Обязательна коррекция питания, которая подразумевает:

Обильное питье.
Исключение спиртосодержащих напитков. Под особым запретом пиво, так как оно сильно затрудняет работу печени и поджелудочной железы.
Дробное питание – 6 раз в день.
Исключение холестеринсодержащих продуктов на 1 месяц, затем их содержание в рационе допускается в минимальном количестве.

Восстановление после холецистэктомии требует минимальной медикаментозной терапии. Прооперированному могут назначить анальгетики и спазмолитики для снятия болевого синдрома. Обязателен прием медикаментов на основе урсодеоксихолевой кислоты, которые предотвращают возможность развития микрохолелитиаза и улучшают литогенность желчи. Хирург расскажет, как ухаживать за ранами, так как при различных методиках холецистэктомии подразумевается различный уход за швами.

Выполняя все рекомендации и назначения врача, остается лишь небольшая вероятность возникновения осложнений со стороны ран, сопутствующих камней, желчеистечения и т. п. Поэтому при любом ухудшении состояния после проведенной холецистэктомии стоит срочно обратиться к врачу.

Холецистэктомия - это хирургическое удаление желчного пузыря. Операция проводится при образовании камней, бескаменном, острой или хронической форме холецистите, дисфункции, атрофии органа. Резекция выполняется открытым или малоинвазивным эндоскопическим способом.

Желчь нужна организму для растворения жиров в полости кишечника, ее запасы скапливаются в желчном пузыре и после приема пищи выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, ускоряя переваривание, оказывая бактерицидное действие. Если в органе образуются конкременты, происходит спазм сфинктера Одди, отток желчных кислот затрудняется, стенки пузыря растягиваются и травмируются, развивается острое воспаление, а так же диспепсические расстройства. Пациент жалуется на тяжесть и режущие боли в животе после приема пищи, тошноту, рвоту, метеоризм, запоры или диарею, изжогу.

Показания к удалению желчного пузыря:

закупорка желчных протоков;
конкременты в выводящих путях;
острый холецистит;
желчнокаменная болезнь;
кальциноз;
дисфункция органа;
разрыв желчного пузыря;
холестериновые полипы;
холестероз - отложение липопротеидов на стенках органа.

Врачи имеют различное мнение по поводу того, нужно удалять или нет пузырь при желчнокаменной болезни без клинических симптомов. Большинство хирургов согласны, что операция необходима, если конкременты достигают более 2 см в диаметре, так как существует большая вероятность закупорки протоков. Плановое оперативное вмешательство рекомендуется людям, страдающим сахарным диабетом.

Длительное присутствие камней в желчном пузыре может приводить к образованию кальциноза стенок, карциноме органа, риск малигнизации повышается с возрастом. Вовремя проведенная холецистэктомия исключает такую вероятность, предупреждает развитие осложнений, которые нередко наблюдаются при остром воспалении.

Срочные показания к холецистэктомии - это перфорация желчного пузыря. Это состояние сопровождает следующие заболевания:

травма живота;
осложнение хронического холецистита;
злокачественные опухоли;
системная красная волчанка.

Желчные кислоты выходят за пределы органа, способствуют образованию внутреннего абсцесса, холецисто-кишечного свища.

Противопоказания

Операции по удалению желчного пузыря способом лапароскопии нельзя проводить в таких случаях:

Относительные противопоказания к проведению операции: ранее перенесенные хирургические вмешательства в области живота, синдром Мириззи, желтуха, острое воспаление желчных протоков, выраженная атрофия или склероз ЖП. Ограничений для открытой холецистэктомии гораздо меньше, так как врач имеет свободный доступ к органу.

Методики операций

Удаление воспаленного желчного пузыря может выполняться несколькими способами: открытый, лапароскопический и эндоскопический метод.

Полостная операция проводится путем рассечения брюшной стенки, она назначается при остром воспалении, высоком риске инфицирования, перфорации стенок, холедохолитиазе, при камнях крупного размера, которые нельзя извлечь другим способом.

Холецистэктомия открытым методом

Малоинвазивная открытая холецистэктомия проводится под общей анестезией, процедура длится от 30 минут до 1,5 часа. Хирург делает рассечение брюшной стенки с правой стороны под реберной дугой, выделяет из жировых тканей желчный пузырь, накладывает лигатуру или клипирует желчные протоки, питающую артерию и отсекает пузырь. Ложе ушивают или прижигают лазером для остановки кровотечения. На операционную рану накладывают швы, которые снимают через 6–8 дней.

При полосной открытой холецистэктомии делают рассечение по белой линии живота, разрез должен обеспечивать хороший доступ непосредственно к желчному пузырю, выводящим протокам, печени, тонкому кишечнику, поджелудочной железе. Показание к операции - перитонит, сложные патологии выводящих протоков, перфорация пузыря, хронический, острый холецистит.

К недостаткам открытой холецистэктомии относятся частые постоперационные осложнения:

парез кишечника;
сложный и длительный восстановительный период;
ухудшение дыхательной функции.

Открытый способ холецистэктомии может проводиться по жизненным показаниям у большого количества пациентов, в то время как удалять желчный пузырь методом лапароскопии можно, только если нет противопоказаний. В 1–5% случаев вырезать орган через небольшое отверстие невозможно. Это связано с особенностями анатомического строения билиарной системы, воспалительным или спаечным процессом.

Особенности лапароскопической холецистэктомии

Наиболее щадящим методом лечения является операция по удалению желчного пузыря лапароскопическим способом. Вмешательство производят через небольшие проколы в брюшине и пупке, в отверстия вводят специальные инструменты (лапароскоп, троакары), оснащенные видеокамерой, зажимами, ножом - с их помощью накладывают клипсы на кровеносные сосуды и желчный проток, делают резекцию и извлекают пузырь. Для коагуляции ложа используют лазер или ультразвук. За ходом операции врач следит по монитору. После извлечения троакаров (5 и 10 мм) ставят дренаж на сутки, затем его его удаляют и раны ушивают рассасывающимся материалом, заклеивают пластырем.

Микролапароскопическая операция выполняется инструментами меньшего диаметра, троакары имеют размер 2 мм и только один из них 10 мм, через который извлекается пузырь. После такого хирургического вмешательства человек быстро восстанавливается, на коже остаются небольшие рубцы.

Это менее опасный способ лечения, его основным преимуществом является быстрое восстановление пациента, минимальный риск инфицирования. Реабилитация занимает до 20 дней, у человека практически не остается шрамов, не требуется длительная госпитализация и снятие швов, больного выписывают из стационара на 3–4 сутки.

В 10–20% случаев выполняется конверсия - переход от лапароскопической операции на желчном пузыре к открытой. Показанием служит разрыв стенок органа, выпадение камней в брюшную полость, массивное кровотечение, особенности анатомического строения внутренних органов.

Удаление по технологии NOTES

Это эндоскопический метод хирургического вмешательства, который позволяет удалить желчный пузырь без наружных разрезов через природные отверстия. Технология NOTES выполняется путем введения гибкого эндоскопа через ротовую полость или влагалище. Основным преимуществом операции является отсутствие рубцов на брюшной стенке. Инновационная методика пока не имеет широкого применения, находится в стадии разработки и клинического тестирования.

Каким способом будет происходить удаление желчного пузыря, решает лечащий врач. Хирург подбирает необходимый метод терапии с учетом формы патологии, общего состояния пациента, наличия сопутствующих недугов.

Правила подготовки к операции

Перед выполнением холецистэктомии человек должен пройти полное медицинское обследование:

эзофагогастродуоденоскопия;
УЗИ брюшной полости;
холецистография;
биохимический анализ крови;
комплексное обследование сердца и легких;
МРТ, компьютерная томография;
колоноскопия, если есть показания.

Диагностические тесты помогают оценить размеры, структуру пузыря, степень заполнения, функциональность, обнаружить конкременты, спайки в брюшной полости.

Перед оперативным вмешательством пациент должен подготовиться - за неделю необходимо прекратить прием препаратов, ухудшающих свертываемость крови, нестероидных противовоспалительных средств, витамина Е. Нельзя ужинать перед назначенной процедурой, последний прием пищи должен быть не позже 19 часов.

Больному ставят клизму или дают слабительные препараты для очищения кишечника (Эспумизан по показаниям). В день, когда должна проходить операция, запрещается употреблять пищу и пить какие-либо напитки. Перед удалением желчного пузыря купируют приступ, снимают болевой синдром, может потребоваться проведение терапии сопутствующих патологий.

Как проходит послеоперационный период

В течение первых 4–6 часов после холецистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, ему нельзя вставать, есть и пить. Затем разрешают делать по нескольку глотков негазированной воды и аккуратно подниматься под присмотром медицинского персонала. Дренажные трубки извлекают на вторые сутки и заклеивают раневые отверстия.

На следующий день больному можно кушать жидкие каши, кисломолочные продукты. В дальнейшем требуется соблюдение строгой диеты, исключающей жирную, жареную, острую пищу, копчености, крепкий кофе, сладости, спиртное. В первое время необходимо употреблять , печеные яблоки, легкий суп, отварное диетическое мясо.

Длительность реабилитационного периода после лапароскопической холецистэктомии составляет 15–20 дней, удовлетворительное самочувствие отмечается уже через неделю после выписки из больницы. На протяжении первого месяца пациентам запрещается выполнять интенсивные физические нагрузки, поднимать груз более 2 кг. После полосной операции восстановление может длиться до 2–3 месяцев.

Специального медикаментозного лечения не требуется, для снятия болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Найз), спазмолитики (Но-шпа). Чтобы улучшить переваримость пищи, показан прием пищеварительных ферментов (Креон, Панкреатин).

Через 2 суток после операции разрешается принимать душ, нельзя тереть швы мочалкой, мылом или другими моющими средствами. После гигиенических процедур раны аккуратно промокают полотенцем и обрабатывают антисептиками (йодом, зеленкой). Швы снимают, спустя 1 неделю, эта процедура абсолютно безболезненная.

Какие бывают осложнения

После удаления желчного пузыря могут наблюдаться различные осложнения:

инфицирование ран;
внутрибрюшинное кровотечение;
холедохолитиаз - ;
тромбоэмболия сосудов;
обострение хронических заболеваний ЖКТ;
повреждение желчных путей;
внутренние абсцессы;
аллергия на медикаменты.

В 20–50% развивается постхолецистэктомический синдром, вызывающий ухудшение общего состояния больного. Причина патологии - не диагностированные болезни пищеварительной системы, ошибка хирурга во время проведения операции. Чтобы максимально снизить риск осложнений, требуется тщательная диагностика в подготовительном периоде.

В большинстве случаев пациенты полностью восстанавливаются и возвращаются к нормальной жизни в течение 1–6 месяцев. Если в послеоперационном периоде возникли осложнения, присутствуют сопутствующие недуги, следует проводить более длительное лечение, вести здоровый образ жизни, соблюдать диету, принимать лекарственные препараты.

Вам также может быть интересно