Problemele generale sunt cel mai adesea asociate cu hipoxie, hipertensiune arterială și reflux nazocardic. Pentru a preveni hipoxia, oxigenul trebuie furnizat tractului respirator în toate cazurile. Hipertensiunea arterială rezultă de obicei dintr-o supradoză de clorhidrat de epinefrină adăugată la soluția anestezică.

Complicațiile în timpul intervenției chirurgicale pot include perforarea pielii și a membranei mucoase, arsuri cauzate de electrocoagulare, afectarea sinusurilor paranazale și a canalelor lacrimale.

^ Complicații precoce. Acest grup include reacții alergice, umflare excesivă, hematom, inflamație, inclusiv complicații intracraniene, sindromul șocului toxic, dehiscența suturii, necroza pielii și blocarea glandelor sebacee.

Reacțiile alergice la medicamentele utilizate pentru anestezia locală sunt rare. Ele pot fi întotdeauna evitate dacă un istoric preoperator este colectat corect și complet. Cea mai frecventă complicație este sângerarea, care apare după ce efectul vasoconstrictorilor locali dispare. Sângerarea poate crește dacă există vărsături postoperatorii. Controlul de cea mai înaltă calitate al hemostazei se realizează folosind accesul deschis.

Mobilizarea extensivă a pielii, manipularea traumatică a structurilor subiacente și hemoragiile pot duce la edem postoperator pe termen lung. Acestea din urmă persistă uneori până la câteva luni, în special în zona vârfului nasului. Umflarea postoperatorie poate fi prevenită prin efectuarea de hemostază atentă și umplerea acelor goluri care se formează în timpul rinoplastiei (de obicei când proiecția vârfului nasului este crescută) cu autogrefe de cartilaj. Dacă nu acordați atenție acestor puncte, atunci în perioada târzie se dezvoltă cicatrici pronunțate. Întrerupe astfel de relații anatomice atent calibrate și reduce eficiența chirurgului.

Proprietățile bune ale pielii care se potrivesc în mod corespunzător cadrului osteocondral modificat al nasului sunt cheia pentru succesul rinoplastiei estetice. Dacă pielea a fost deteriorată în timpul disecției agresive sau subțiată, alimentarea cu sânge a acesteia este întreruptă, atunci în perioada postoperatorie poate fi detectată necroza în zona vârfului și a părții mijlocii a nasului. Astfel de complicații sunt cel mai probabil în timpul rinoplastiei secundare, când pielea este trasă în sus către elementele de bază prin cicatrici constrângătoare. Aplicarea strictă a Steri Strips poate interfera, de asemenea, cu nutriția și poate duce la modificări necrotice.

^ Complicații tardive. Defectele anatomice previzibile ale regiunii osoase includ o deformare a nasului șei, îndepărtarea insuficientă a cocoasei dorsului nazal sau o deformare în formă de V. Rezultatul nu poate fi considerat satisfăcător în cazul unor astfel de modificări în regiunea cartilaginoasă, cum ar fi contururile neuniforme ale punții nazale, ridicările deasupra vârfului nasului.

Considerăm că complicațiile neașteptate sunt cele asociate cu cicatricile tisulare imprevizibile sau cu deformarea cartilajului nazal. Astfel de complicații sunt un nas strâmb nerecunoscut și complicații din zonele donatoare.

Trebuie amintit că simetria absolută nu există în natură, deci nu poate exista nici după intervenția chirurgicală. Încălcarea simetriei în perioada postoperatorie se explică foarte adesea prin disproporția tehnicii chirurgicale, precum și prin prezența spațiilor „moarte”, care duc la cicatrici excesive.

Efectul ridicării vârfului nazal este adesea atribuit suportului inadecvat al elementelor vârfului nazal rezultat din excizia excesivă a cartilajului patruunghiular caudal sau a secțiunii pediculilor cartilajelor alare majore. Poate fi cauzată și de rezecția excesivă a elementelor dorsului nazal. Corecția implică de obicei utilizarea autogrefelor de cartilaj pentru a întări atât elementele vârfului nasului, cât și dorsul acestuia.

O întrerupere a relației dintre os și părțile cartilaginoase centrale ale nasului duce la faptul că, în perioada postoperatorie, ca urmare a cicatricii excesive a acestei zone, are loc o recidivă a cocoșei osteocondrale a dorsului.

Dintre deformările anatomice tardive care provoacă tulburări funcționale persistente, trebuie remarcată insuficiența valvelor nazale externe și interne, curbura nerezolvată a septului nazal sau hipertrofia cornetelor nazale. Astfel, rezecția excesivă a elementelor de susținere a cadrului nazal, și anume porțiunea cartilaginoasă a septului, cartilajele mici și mari ale aripilor nazale, duce la obstrucția căilor nazale, precum și la un aspect inestetic.

Literatura de specialitate descrie cazuri de afectare persistentă a simțului olfactiv după rinoseptoplastie, pierderea completă a vederii din cauza hemoragiei în orbită, afectarea inervației, aportul de sânge și pierderea dinților.

Complicațiile specifice care apar la utilizarea autogrefelor de cartilaj sunt torsiunea, deplasarea, vizualizarea contururilor, proliferarea pericondrului. Autogrefele osoase pot fi resorbite, alopecia apare în zona donatoare de pe bolta craniană și sunt posibile complicații intracraniene. Se știe că alogrefele de cartilaj sunt predispuse la deformare și resorbție, iar atunci când sunt utilizate, apare adesea supurația plăgii.

Chirurgii de rinoplastie ar trebui să evite utilizarea explantelor pentru a întări elementele nazale externe sau să le fixeze în așa fel încât să nu existe contact direct între aceste materiale și pielea nasului. Protezele dentare trebuie îndepărtate înainte de a avea loc expunerea. Acestea trebuie înlocuite cu material autoplastic din cartilajul septului nazal, auricul sau coasta.

Luarea cartilajului septului nazal ca material autoplastic este una dintre principalele cauze de perforare a septului nazal. Cauza perforației poate fi, de asemenea, tamponarea excesivă a căilor nazale, provocând tulburări ischemice ale membranei mucoase. În acest sens, accesul la septul nazal ar trebui să fie subpericondral pe o parte. După cum sa menționat mai sus, este necesar să închideți cu atenție toate rupturile mucoasei folosind material de sutură subțire. Dacă lacrimile apar pe ambele părți ale septului nazal, cartilajul nu poate fi folosit pentru altoire.

^ Rezultate nesatisfăcătoare

Statisticile mondiale indică faptul că între 5 și 7% dintre pacienți necesită rinoplastie de revizuire. Pacienții trebuie să fie conștienți de faptul că intervențiile chirurgicale repetate pot obține în cele din urmă rezultatul estetic dorit.

Printre cei nemulțumiți de rezultatele operației sunt mai frecvente persoanele de peste 50 de ani, pacienții insuficient informați și cei operați anterior de alți chirurgi.

Rezultatele nesatisfăcătoare din punctul de vedere al chirurgilor sunt claritatea insuficientă a contururilor nasului extern, asimetria nărilor, telangiectazie și discrepanța dintre rezultatele obținute și cele planificate înainte de operație. B. Rogers (1972) a scris că nu merită să vorbim despre complicațiile și deformările după rinoplastie cauzate de chirurgi care nu înțeleg metodele de bază, bine descrise, de rinoplastie și nu au o viziune antropologică asupra problemei relației dintre nasul si fata.

Prin urmare, rinoplastia estetică modernă este rinoplastia funcțională. Diferențele sale sunt după cum urmează:

• 
  utilizarea atât a celor închise cât și căi deschise operațiuni;
• 
  prevenirea și controlul sângerărilor (vasoconstrictoare, recenzie buna, electrocoagulare);
• 
  corectarea septului nazal și a cornetelor;
• 
  cel mai blând tratament al podului nasului, în special a zonei cheie;
• 
  conservarea valvelor nazale;
• 
  utilizarea pe scară largă a metodelor de sutură bazate pe principiul vectorilor de forță și a autogrefelor de cartilaj de susținere pentru reconstrucția primară, precum și a grefelor onlay pentru rinoplastia secundară;
• 
  predictibilitatea și reversibilitatea rezultatelor operațiunii;
• 
  conservatorism: un nas mare, dar cu contururi regulate, este întotdeauna bun.

^ Capitolul 7

Otoplastie estetica

Auricula este partea exterioară organ al auzului. Forma sa este determinată de relieful cartilajului urechii, care formează elice, antihelix cu picioare, tragus și antitragus, precum și depresiuni (fosse scafoide și triunghiulare, bol și cavitate concha). Partea inferioară a auriculului, lipsită de bază cartilaginoasă, se numește lob sau lobul urechii (Fig. 128). Urechea exterioară îndeplinește funcții acustice și de protecție, protejând canalul urechii și timpanul de influențele nocive ale mediului. În același timp, auricula joacă un rol estetic important. O schimbare a formei și a locației sale în raport cu alte părți ale feței perturbă aspectul unei persoane, ceea ce îi poate afecta negativ starea psiho-emoțională.

Cea mai frecventă deformare este urechile proeminente (urechile proeminente), care se caracterizează prin distanța excesivă a auriculului față de suprafața capului. În mod normal, unghiul dintre planul auriculului și cap este de aproximativ 30 (Fig. 129). Așa-numitul unghi scafoconcal dintre planul eminenței cupei și partea antihelidiană este de 90.

Urechile proeminente sunt o deformare congenitală. Până la sfârșitul celei de-a 8-a săptămâni de dezvoltare intrauterină, se formează o auriculă primară plată. În a 3-a - a 4-a lună de embriogeneză, marginea sa începe să se îndepărteze de suprafața capului. La sfârșitul lunii a 5-a, are loc formarea reliefului urechii exterioare: marginea helixului este îndoită, apare un pliu al antihelixului și picioarele sale. Întreruperea acestui proces și formarea unei îndoiri insuficiente a unghiului antihelix și scafoconchal de peste 90 ° duce la dezvoltarea urechilor proeminente.

Acest tip de deformare se caracterizează prin următoarele anomalii anatomice, care apar singure sau în combinație: pliurile antihelixului și crus-ul său lateral sunt slab definite, unghiul scafoconchal este mai mare de 90° și înălțimea auriculului este crescută.

Manifestările clinice ale deformărilor urechii pot fi împărțite în trei grupe (A.T. Gruzdeva):

1. 
   O creștere a înălțimii cupei cu un antihelix bine definit și pediculul său superior, unghiul scafoconcal este normal.
2. 
   Subdezvoltarea antihelixului și a picioarelor sale, exprimată în grade diferite. În acest caz, există o creștere a unghiului ureche-cap la 90, iar unghiul scafoconchal - la 150.
3. 
   O combinație între creșterea înălțimii cupei și subdezvoltarea antihelixului. În astfel de cazuri, distanța de la helix până la suprafața capului ajunge la 3 – 3,5 cm, unghiul ureche-cap este de 90, iar unghiul scafoconchal este de până la 170.

Pentru a clarifica tipul de deformare, pur și simplu apăsați marginea buclei pe scalp. În acest caz, este posibil să se determine gradul de subdezvoltare a antihelixului și dimensiunea în exces a cartilajului auricular.

Alegerea metodei de corecție chirurgicală depinde de tipul deformării, de structura țesuturilor locale și de vârsta pacientului. Există anumite indicații pentru o intervenție chirurgicală estetică la urechi. Ele pot fi absolute atunci când există o deformare pronunțată care încalcă aspect, și relativ, atunci când modificările sunt nesemnificative, dar atrag constant atenția pacientului și îl deprimă.

^ Obiectivele principale ale otoplastiei în prezența urechilor proeminente au fost conturate de A. McDowell (1968):

1. 
   Corectați orice dezechilibre proporționale, în special în partea superioară a urechii (poate fi acceptabilă o anumită distanță în partea mijlocie și inferioară).
2. 
   Când este privit din față, helixul ar trebui să fie vizibil datorită antihelixului (cel puțin în treimea superioară a auriculului).
3. 
   Asigurați un antihelix uniform și neted pe toată lungimea sa.
4. 
   Recesul postauricular nu trebuie redus prea mult, iar forma acestuia nu trebuie perturbată.
5. 
   Preveniți apăsarea auriculului pe cap (mai ales la băieți). Distanța de la marginea exterioară a helixului până la pielea procesului mastoid este de 10–12 mm la vârf, 16–18 mm în partea mijlocie și 20–22 mm în treimea inferioară.
6. 
   Asigurați-vă simetria ambelor cochilii (adică distanța de la marginea laterală la cap în punctele simetrice ar trebui să fie aproximativ aceeași, diferența admisă este mai mică de 3 mm).

Unii autori notează că una dintre cele mai importante sarcini ale otoplastiei este realizarea simetriei urechilor, mai ales atunci când se efectuează operația pe o singură parte (B. Brent, 1990).

Intervențiile chirurgicale pentru eliminarea deformărilor urechii externe se recomandă a fi efectuate începând cu vârsta de 6–7 ani, când formarea și creșterea auricularelor sunt în esență finalizate.

În prezent, un număr mare de diverse metode corectarea urechilor proeminente, dintre care majoritatea oferă rezultate bune. Ele pot fi împărțite în trei grupuri mari:

1. 
   Reducerea înălțimii cupei auriculare prin excizia unei părți a cartilajului sau fixarea acesteia de periostul procesului mastoid (D. Furnas, 1968; M. Spira, 1999).
2. 
   Formarea pliului antihelix prin aplicarea de suturi permanente de strângere a cartilajului urechii din interior (J. Mustarde, 1967). Pentru a-i reduce elasticitatea, un număr de autori sugerează slăbirea cartilajului cu ajutorul tăietorilor sau efectuarea de incizii suplimentare (A.T. Gruzdeva, G.V. Kruchinsky, 1975; J. Converse, D. Wood-Smith, 1963).
3. 
   Crearea formei corecte a antihelixului folosind crestături pe suprafața sa exterioară (S. Stenstrom, 1963; B. Kaye, 1967; L. Chait, 1999; V. Caouette-Laberge, 2000).

În ultimii ani, mulți autori au remarcat rezultate bune la utilizarea combinațiilor raționale ale acestor metode în funcție de tipul deformației (N.Georgiade, 1995; L.Chait, 1999; M.Spira, 1999).

În 1997, S. Stals, V. Klebuc, M. Spira au propus un algoritm de otoplastie care ține cont de tipul și severitatea deformării și ajută la alegerea tehnicilor chirurgicale pentru eliminarea acesteia (vezi diagrama).

In functie de varsta si starea psiho-emotionala a pacientului, operatia se efectueaza sub anestezie intravenoasa sau anestezie potentata cu anestezie locala cu solutie 1% de lidocaina (Marcaina) cu clorhidrat de adrenalina la o dilutie de 1:200.000 Infiltrarea tesuturilor cu o soluție de substanță anestezică este necesară hidroprepararea țesuturilor, facilitând desprinderea pielii de scheletul cartilaginos. Utilizarea vasoconstrictoarelor prelungește durata anesteziei locale și reduce sângerarea capilară în timpul intervenției chirurgicale.

Prin apropierea auriculului de cap, astfel încât să se formeze un unghi normal între ele, volumul de țesut tegumentar care trebuie excizat este determinat și marcat de dimensiunea pliului cutanat rezultat. Modelul este aplicat pe suprafața din spate a auriculului. Este imposibil să excizați pielea de-a lungul pliului de tranziție, deoarece cu cicatrice aspră a rănii în această zonă pot apărea deformații pronunțate ale pielii și ale părții cartilaginoase a urechii externe.

^ D. Metoda Furnas poate fi folosit în corectarea urechilor proeminente cu o parte superioară îndepărtată și un antihelix bine format. Această metodă este eficientă la copii și tineri, când cartilajul este flexibil și se mișcă ușor (Fig. 130). O bandă de piele elipsoidală sau în formă de S este excizată pe suprafața din spate a auriculului. O parte a mușchiului auricular posterior este expusă și rezecata, păstrând ramurile nervului auricular mare. O secțiune de fascie profundă care acoperă procesul mastoid în zona recesului postauricular este excizată. Efectuați hemostaza amănunțită. Folosind mai multe suturi de saltea folosind nailon 4-0, cartilajul cupei este fixat de periostul procesului mastoid, eliminând proeminența auricularelor. Plaga cutanată se închide cu suturi întrerupte (cromate) cu catgut 5-0 sau 6-0. Avantajul suturilor întrerupte față de suturile înfășurate este acela de a preveni strângerea marginii libere a pielii în interior, ceea ce poate duce la desprinderea suturilor. În plus, dacă apare un hematom, acesta poate fi golit și drenat prin linia de sutură.

Dacă există cartilaj dens și încăpățânat, puteți exciza benzi de țesut cartilaginos de lățimea necesară din cupa auriculei mai aproape de marginea antihelixului. Limitele exciziei sunt marcate cu ace hipodermice introduse de pe suprafața exterioară a auriculului. Detașarea pielii de-a lungul marginilor defectului cartilaginos permite evitarea formării unui pliu cutanat în zona cupei. Marginile cartilajului sunt suturate cu nailon transparent 4-0. Plaga cutanată se suturează cu catgut de crom 5-0 sau 6-0.

^ Otoplastie după J. Mustarde (Fig. 131). Auricula este presată pe pielea procesului mastoid. Pe pliul desemnat, se trasează o linie corespunzătoare crestei antihelix și punctele pentru aplicarea suturilor de saltea, care ar trebui să fie situate la o distanță de cel puțin 7 mm de această linie. O bandă în formă de elipsă cu o lățime de 3–4 până la 10 mm este excizată pe suprafața din spate a auriculului. Pielea și țesuturile moi sunt îndepărtate de pe pericondriu în zona auriculului și a bazei helixului. Acele de injectare și albastrul de metilen marchează punctele de sutură. Acul superior se introduce in punctul de legatura a pediculului lateral cu elica, cel mijlociu la nivelul de impartire a antihelixului in picioare, cel inferior la baza acestuia. Suturile de saltea sunt trecute prin întreaga grosime a cartilajului, inclusiv pericondrul pe ambele părți. După ce te-ai asigurat că după legarea suturilor se formează un antihelix de formă naturală, se suturează rana pielii.

^ Otoplastie de J. Converse – D. Wood-Smith (Fig. 132). Această metodă este indicată pentru deformarea cauzată de creșterea înălțimii auriculului în combinație cu un antihelix imatur la pacienții cu cartilaj elastic, încăpățânat. Prin apăsarea helixului auriculului pe pielea zonei postauriculare, pe ambele suprafețe ale auriculului sunt marcate contururile viitorului antihelix. Se notează marginea superioară a fosei triunghiulare, marginea exterioară a crusului lateral și linia de legătură a cupei auriculului cu antihelix. Pe suprafața interioară a auriculului, o secțiune de piele este excizată împreună cu țesuturile moi subiacente și pericondrul din zona antihelixului. După o hemostază atentă, ace hipodermice sunt trecute prin cartilajul urechii pentru a marca viitoarele linii de incizie corespunzătoare marcajelor de pe piele. Cartilajul este disecat de-a lungul marginii superioare a fosei triunghiulare, marginea exterioară a crusului lateral și în zona conexiunii auriculului cu antihelix. Mai multe suturi de saltea sunt plasate cu nailon transparent 4-0 pentru a rula antihelixul într-o canelură. Suturile se aplică cu o oarecare tensiune, formând îndoirea necesară a cartilajului. Prin presarea antihelixului nou format pe procesul mastoid se determină excesul de cupă a auriculului. Zona vizată a cartilajului este excizată, a cărei formă variază în funcție de tipul de deformare. Folosind nailon 4-0, suprafețele cartilaginoase ale antihelixului și cupa auriculului sunt reunite astfel încât să se evite eversiunea marginilor ascuțite. Plaga pielii este suturată cu catgut crom.

^ Modificarea A.T. Gruzdeva Metoda J. Converse implică conectarea inciziilor cartilajului urechii în zona polului superior al auriculului pentru o mobilizare mai mare și aplicarea unei suturi continue a saltelei atunci când se formează un antihelix (Fig. 133).

^ Metoda S. Stenstrom(Fig. 134) Printr-o mică incizie la baza helixului, cartilajul urechii din zona antihelixului care se formează este slăbit prin aplicarea unor mici incizii pe suprafața sa exterioară. Mai târziu, autorul și-a modificat tehnica făcând o incizie a pielii pe suprafața interioară a auriculului, exfoliând larg țesutul moale în zona fosei scafoide și făcând incizii cu un instrument de tip rasp cu dinți mici.

^ B. Metoda Kaye. Trecând prostesc sub marginea inferioară a cartilajului urechii printr-o mică incizie în pielea suprafeței posterioare a auriculului, pielea împreună cu pericondrul este dezlipită din exterior în zona antihelixului și a crus-ului său lateral. Pentru subțirea cartilajului se folosește o râșlă curbată subțire, făcându-l mai flexibil și ușurând aplicarea suturilor prin mici puncții ale pielii (Fig. 135).

^ O metodă de slăbire a cartilajului prin crestarea suprafeței sale exterioare propus de V. Chongchet (1963). În prezent utilizare largă a primit diverse modificări ale acestei metode (L. Chait, 1999, L. Caouette-Laberge, 2000).

După excizia unei benzi de piele de pe suprafața interioară a auriculului, se folosesc ace de injectare pentru a marca conturul exterior al antihelixului și crus-ul lateral al acestuia. Făcând un pas înapoi cu 1 cm de marginea helixului, cartilajul este tăiat la toată adâncimea până la pericondrul de pe partea opusă (Fig. 136). Cu grijă, evitând perforarea pielii, îndepărtați pielea împreună cu pericondrul de pe suprafața exterioară a antihelixului. Folosind o lamă de bisturiu N 15, se fac tăieturi longitudinale paralele cu helix, slăbind cartilajul în zona îndoirii antihelixului până când auriculul se apropie de distanța necesară până la cap, practic fără presiune. Pentru a face acest lucru, folosind o riglă sterilă, măsurați distanța cartilajului de pielea din spatele urechii. Dacă este necesar, pentru a forma conturul antihelixului, se pune în partea sa mijlocie o sutură în formă de U cu nailon incolor 4-0. Rana de pe pielea din spate este suturată cu suturi întrerupte folosind catgut cromat 6-0. Turundele înmuiate în vaselină sunt plasate în zona scafoidului și a foselor triunghiulare, precum și în cupa și cavitatea auriculului. Deasupra se pun jachete căptușite și se aplică un bandaj format dintr-un bandaj elastic. Avantajele acestei tehnici sunt: ​​anatomice, asigurând contururi netede, netede și îndoiri naturale ale antihelixului, fără retragere sau vizualizare a firelor de sutură.

În cazul deformării urechilor, care combină creșterea înălțimii cupei și subdezvoltarea antihelixului, este indicată utilizarea unei combinații a metodelor descrise mai sus.

^ Metoda N. Georgiade(Fig. 137) constă în slăbirea cartilajului urechii la exterior și aplicarea suturilor de strângere la interior. După marcarea contururilor viitorului antihelix, o secțiune de piele este excizată pe suprafața interioară a auriculului. Țesutul tegumentar este desprins larg până la baza buclei. Din abordul dorsal, pielea este mobilizată din exterior în zona viitorului antihelix, iar cartilajul urechii este subțiat cu ajutorul unei râșoare curbate subțiri speciale. După ce cartilajul devine mai flexibil la interior, se aplică suturi 3 până la 4 cu nailon transparent 4-0 fără prea multă tensiune. Plaga cutanată se suturează cu catgut de crom 5-0.

^ Corectarea lobului urechii dezumflat după D.Wood-Smith (1980), – Fig. 138. După operația efectuată în treimea superioară și mijlocie a urechii, se face o incizie triunghiulară pe lobul urechii. Lobul urechii este apăsat cu un deget, lăsând o amprentă a modelului viitoarei incizii pe pielea din spatele urechii. Zona desemnată a pielii este excizată sub forma unei cozi de pește. Se efectuează hemostaza. Pielea este suturată cu nailon 5-0, aducând lobul urechii mai aproape de pielea procesului mastoid.

Perioada postoperatorie și posibilele complicații.

După finalizarea operației, aerul este îndepărtat de sub clapeta pielii cu o seringă. Pentru a forma relieful suprafeței exterioare a auriculului, în adânciturile sale anatomice sunt plasate turunde înguste umezite cu vaselină. O turundă umezită cu o soluție antiseptică se pune pe linia de sutură în zona din spatele urechii, astfel încât după aplicarea bandajului să ajute la conturarea antihelixului. Un șervețel cu o gaură pentru ureche și tampoane din tifon de bumbac sunt plasate deasupra turundei, care sunt asigurate cu un bandaj elastic fără presiune excesivă. Primul pansament se efectuează în a 2-a zi. Turunda îmbibată cu sânge din spatele auriculului se înlocuiește cu o turundă cu un unguent care conține un antibiotic (eritromicină, gentamicină, tetraciclină etc.) După îndepărtarea bandajului (după 7 zile), se recomandă aplicarea unui bandaj elastic noaptea pt. 3 săptămâni pentru a evita înfundarea auricularului în timpul somnului.

Cea mai frecventă complicație postoperatorie este hematom, care se caracterizează prin durere care izbucnește sau pulsantă, cianoză și tensiune tisulară și sângerare din rană. Prevenirea acestei complicații constă în hemostază atentă în timpul operației prin electrocoagularea vaselor de sânge. Înainte de sutură, se efectuează o examinare suplimentară a plăgii pentru a exclude posibilitatea sângerării după încetarea acțiunii medicamentelor vasoconstrictoare. Primul pansament se efectuează a doua zi după operație. Dacă este detectat un hematom, este necesar să se îndepărteze conținutul acestuia prin perforarea sau extinderea marginilor plăgii. Dacă este disponibil sânge proaspăt, este indicată electrocoagularea surselor de sângerare și drenajul plăgii. După aceasta, se aplică un bandaj, se prescriu medicamente hemostatice și antibiotice pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor inflamatorii.

Dacă un bandaj este aplicat prea strâns și trofismul pielii exfoliate este perturbat, macerarea epiteliului. După îndepărtarea bandajului, pe astfel de zone se aplică jeleu de solcoseril. După 3-5 zile de la începutul epitelizării sunt indicate aplicații cu keratoplastice ( ulei de cătină, ulei de măceș, soluție de ulei de vitamina A etc.). În 5-7 zile, învelișurile epiteliale sunt restaurate.

^ Durere în perioada postoperatorie. De regulă, pacienții notează apariția durerii în prima zi după otoplastie. Pentru a le ameliora, analgezicele sunt prescrise într-o doză specifică vârstei. Durerea severă în zona urechii în primele 2 zile după intervenție chirurgicală, de regulă, apare din cauza dezvoltării unui hematom. Durerea care apare la câteva zile după operație poate indica dezvoltarea complicațiilor inflamatorii.

Durerea ocazională poate fi asociată cu regenerarea ramurilor senzoriale ale nervului auricular mare sau a altor nervi senzitivi care au fost răniți sau transectați în timpul intervenției chirurgicale. Introducerea unei soluții 0,5% de marcaină (bupivacaină) cu clorhidrat de adrenalină în concentrație de 1:200.000 în zona plăgii chirurgicale după intervenție chirurgicală va ameliora pacientul de durere, va reduce anxietatea și disconfortul acestuia.

^ Complicații inflamatorii . Durerea, umflarea severă și hiperemia pielii în zona plăgii chirurgicale indică dezvoltarea unui proces infecțios, care poate duce la necroza cartilajului și a pielii. Dacă apar semne de inflamație, pacienții sunt internați și li se prescrie un curs de terapie cu antibiotice.

^ Reactii alergice. Unii pacienți pot prezenta reacții alergice la iodoform, xeroform sau unguente care conțin antibiotice care sunt utilizate pentru a trata rănile postoperatorii. În astfel de cazuri, se efectuează pansament, rănile sunt spălate abundent și curățate de componentele care conțin alergeni. Aplicați pansamente antiseptice umede și prescrieți antihistaminice.

^ Cicatrici hipertrofice și cheloide se formează în principal după excizia pielii în zona pliului postauricular. Este greu de prevăzut, cu atât mai puțin de a preveni apariția unei astfel de complicații. Pentru tratamentul conservator, se folosesc bandaje de presiune, unguent Contract-tubex, plăci de silicon Epi-derm și injecții cu corticosteroizi în țesutul cicatricial. Plăcile cu gel de silicon se aplică pe pielea care a fost spălată în prealabil cu săpun timp de 12 până la 24 de ore pe zi. Este necesar să îndepărtați și să spălați placa, precum și țesutul de acoperire în zona cicatricii cu o soluție de săpun la fiecare 12 ore. Durata cursului de tratament este de 2 – 3 luni. În acest timp, procesele de formare excesivă a cicatricilor scad. Terapia hormonală este prescrisă: 3-5 injecții de triamcinalonă (kenalog-10) sau o suspensie de acetat de hidrocortizon la intervale de 7-10 zile. Odată cu dezvoltarea deformărilor severe ale auriculului, este indicat tratamentul chirurgical. Constă în excizia părții centrale a cicatricei și injectarea de triamcinalonă în marginile țesuturilor conectate. ÎN cazuri severe Radioterapia este indicata: 6 R in ziua interventiei si 6 Gy o saptamana mai tarziu (doza totala 12 Gy).

Pericondrita este o complicație destul de gravă care apare după dezvoltarea proceselor inflamatorii în țesuturile auriculare, ceea ce poate duce la necroza țesutului cartilajului. Pentru a preveni pericondrita, este necesar să se prevină formarea și supurația hematoamelor. Se recomandă spălarea temeinică a cartilajului cu soluție de furatsilin înainte de a închide rana și utilizarea unguentului antibiotic pe linia de sutură. În prezența complicațiilor purulente, este indicată administrarea parenterală de antibiotice, precum și agenți care îmbunătățesc microcirculația și trofismul tisular. Când se dezvoltă necroza țesutului cartilajului, zonele neviabile sunt îndepărtate și defectele rezultate sunt acoperite cu țesut local sau grefe de piele pentru a evita dezvoltarea deformărilor grosiere ale auriculului.

^ Complicații ale otoplastiei care apar din executarea incorectă a tehnicilor chirurgicale. Un număr mare de tehnici de otoplastie descrise în literatură implică diferite căi modificări ale formei și poziției cartilajului urechii. Oricare dintre aceste metode poate fi eficientă într-un anumit caz, dar se pot dezvolta și complicații postoperatorii caracteristice. Peelingul dur al pielii de pe suprafețele interioare și exterioare ale cartilajului pentru a face incizii și a slăbi aceasta poate provoca proces inflamatorîn țesutul devascularizat. Atunci când se utilizează tehnici care implică aplicarea de suturi de saltea la pacienții cu cartilaj elastic gros, materialul de sutură poate tăia țesutul cartilajului și poate recidiva deformarea. Suturile sau inciziile inexacte în timpul formării antihelixului duc la perturbarea conturului acestuia. Tăierea cartilajului pentru a crește mobilitatea poate duce la margini ascuțite și proeminente. Excizia unei suprafețe mari de cartilaj în zona cupei și a cavității auriculare fără detașarea suplimentară a pielii în această zonă contribuie la formarea unui pliu nenatural al pielii. Dacă suturile sunt plasate incorect, aducând cupa auriculară mai aproape de procesul mastoid, canalul auditiv extern se poate îngusta. În cazuri rare, suturile plasate pe cartilajul urechii taie pielea.

Pentru a preveni complicațiile enumerate mai sus, chirurgul, atunci când planifică intervenția chirurgicală, trebuie să țină cont de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient, acordând atenție structurii, grosimii și flexibilității cartilajului urechii. Pentru a forma partea superioară a auriculului, a antihelixului, a cupei și a lobului urechii, este necesar să se selecteze acele tehnici chirurgicale care vor fi cele mai eficiente în acest caz. La efectuarea fiecărei etape a operației trebuie evaluate modificările biomecanice și estetice rezultate, anticipând și prevenind consecințele negative. Suturile care deformează auriculul sunt îndepărtate și reaplicate, fixându-i elementele în poziția corectă.

O combinație rațională de metode cunoscute pentru corectarea înălțimii crescute a cupei și subdezvoltarea antihelix permite obținerea de rezultate bune și evitarea complicațiilor.

Capitolul 8.

Chirurgie estetică a sânilor

Încă din timpuri preistorice, glanda mamară a fost considerată principalul semn al feminității. Nu numai consecințele unei mastectomii, ci și orice alte abateri ale dimensiunii și formei glandei mamare de la idealul estetic pot duce la tulburări psiho-emoționale severe, care se manifestă printr-o scădere a stimei de sine și, în consecință, o deteriorarea calitatii vietii.

Indicatii pentru interventie chirurgicala. În comparație cu alte localizări în chirurgia plastică a sânilor, indicațiile reconstructive și estetice ale intervenției chirurgicale sunt adesea strâns legate între ele. Variațiile pot include numărul de structuri, locația acestora, dimensiunea sânului și forma acestuia.

Defecte de dezvoltare includ: aplazie– lipsa structurii țesutului glandular și amastia - absența totală a glandei mamare. Acesta din urmă este însoțit bine – absența unui mamelon.

Dimensiuni glandele mamare depind de compoziția celulară individuală, care este determinată embriologic, precum și de puterea răspunsului la stimularea hormonală. Răspunsul celular se poate manifesta ca o creștere a dimensiunii organului ( hipertrofie) sau sub forma unei creșteri a numărului de elemente celulare ( hiperplazie). În consecință, o scădere a numărului de elemente celulare din embrion ( hipoplazie), va duce la subdezvoltarea organului. Diferența în numărul de celule primordiale se manifestă în asimetrie. Hipertrofia tineretului ( gigantism) histologic se formează într-o măsură mai mare din elemente vasculare, fibroase, stromale decât din țesut glandular.

Forma glandei mamare depinde în primul rând de distribuția țesutului glandular și adipos, a structurilor fibroase de susținere și a recipientului cutanat. Influența gravitației asupra țesutului glandular, precum și asupra calității și dimensiunii relative a „buzunarului” pielii determină forma glandei mamare la toți pacienții fără excepție. prolaps semnificativ al glandei ( ptoza) poate fi atât bilateral cât și unilateral, defect izolat. Poate complica asimetria existentă.

La femeile în vârstă, există o scădere relativ neuniformă a volumului glandei ( atrofie) cu pielea atonă și întinsă va duce la lasare de diferite grade de severitate. Modificări similare apar la femeile tinere care au născut ( atrofie postlactație).

Dacă, cu subdezvoltarea sau atrofia glandei mamare, principala motivație pentru tratamentul chirurgical este dorința de a îmbunătăți aspectul, atunci cu o creștere a organului, pacienții se plâng de oboseală a gâtului, durere constantă la nivelul gâtului și spatelui inferior, postură proastă, parestezii la degetele mici și scăderea activității fizice.

Criteriile estetice ale sanului. Parametrii principali ai glandei mamare, localizarea și relația acesteia cu alte structuri sunt relativ constanti și depind puțin de greutatea și înălțimea corpului (Fig. 139). Conturul exterior trebuie să se extindă dincolo de trunchi și să fie egal cu lățimea șoldurilor. Cea mai caracteristică a unei glande mamare echilibrate din punct de vedere estetic este că crestătura jugulară și sfarcurile formează un triunghi echilateral cu o lungime laterală de 21 cm. Distanța de la mijlocul claviculei la mamelon este, de asemenea, de 21 cm distanța dintre mamelon și pliul inframamar este în medie de 6,9 ​​cm.

© S. H. Al-Shukri, E. S. Nevirovich, I. V. Kuzmin, A. G. Boriskin

Departamentul de Urologie, Universitatea Medicală de Stat din Sankt Petersburg, numită după Acad. I. P. Pavlova

Rezultatele prostatectomiei radicale (RP) au fost analizate la 128 de pacienți care au fost tratați la Clinica de Urologie a Universității Medicale de Stat din Sankt Petersburg. acad. I.P. Pavlova din 2005 până în 2012. Vârsta pacienților a variat între 52 și 81 de ani (în medie 66,0 ani). Nu a existat nicio mortalitate intraoperatorie. Complicațiile intraoperatorii au inclus leziuni rectale la 4 pacienți (2,3%) și leziuni ureterale la 1 pacient (0,7%). Complicațiile tardive au inclus strictura anastomozei vezicouretrale la 5 pacienți (3,9%), incontinență urinară mai mult de 12 luni după intervenție chirurgicală la 5 pacienți (3,9%). Analiza statistică nu a relevat factori care influențează semnificativ dezvoltarea stricturii anastomotice. S-a remarcat că nivelul pierderii de sânge intraoperatorie și durata operației s-au corelat semnificativ cu durata refacerii continenței urinare după prostatectomia radicală.

Cuvinte cheie: prostatectomie radicală, complicații; sângerare; strictura anastomotică; incontinenta urinara.

Introducere

Prostatectomia radicală (RP) este unul dintre principalele tratamente pentru cancerul de prostată localizat. Progresele recente în dezvoltarea urologiei au îmbunătățit semnificativ rezultatele intervenției chirurgicale. Astfel, rata de supraviețuire globală pe zece ani a pacienților după operație depășește 90%. În acest sens, importanța problemei îmbunătățirii calității vieții pacienților care au suferit RP este în creștere. Calitatea vieții pacienților este foarte influențată de consecințele complicațiilor intraoperatorii. Această problemă este cea care primește o atenție sporită din partea multor cercetători. Se știe că una dintre cele mai frecvente complicații intraoperatorii ale RP de mulți ani a fost sângerarea. Cu toate acestea, îmbunătățirea tehnicii chirurgicale, în special la manipularea complexului venos dorsal, metodele de ligatură și sutură a acestuia și utilizarea metodelor moderne de hemostază („Liga Sure”, „Garmonic”) au făcut posibilă reducerea semnificativă a cantității de sânge. pierderea și, în consecință, timpul intervenției chirurgicale. În același timp, astfel de consecințe ale RP, cum ar fi strictura anastomozei vezicouretrale și incontinența urinară, sunt încă destul de frecvente, iar mecanismele apariției lor nu sunt complet clare.

Obiectivul acestui studiu a fost identificarea factorilor intraoperatori care influențează dezvoltarea complicațiilor precoce și tardive ale RP.

Pacienți și metode de examinare

O analiză a rezultatelor a 128 RP efectuată la Clinica de Urologie a Universității Medicale de Stat din Sankt Petersburg, numită după. acad. I. P. Pavlova din 2005 până în 2011 pentru cancerul de prostată localizat. Vârsta medie a pacienților a fost de 66 de ani și a variat între 52 și 81 de ani. Perioada medie de urmărire pentru pacienți în perioada postoperatorie a fost de 48 de luni (interval de la 8 la 88 de luni).

Toți pacienții au suferit RP conform tehnicii standard descrise de P. Walsh. În primii ani de RP, anastomoza uretrei cu vezica urinară a fost suturată cu suturi separate cu monofilament absorbabil (monocryl 3/0) cu cateter Foley 20 Fr instalat în uretră, care a fost îndepărtat în zilele 12-14 după intervenție chirurgicală. . Din 2008, în acest scop a fost folosită o sutură continuă folosind metoda Veldhoven (fir 3/0), iar cateterul a fost îndepărtat în zilele 7-8 după operație. Majoritatea pacienților (78 din 128, 60,9%) au suferit RP care economisește nervii. 5 pacienți (3,9%) au suferit rezecție transuretrală a glandei prostatei pentru HBP înainte de PR.

caracteristici generale pacienții observați cu cancer de prostată care au suferit RP sunt prezentați în Tabelul 1. Majoritatea pacienților (76,6%) au fost operați între 2008 și 2011. Împărțirea în două perioade de efectuare a RP se datorează faptului că, datorită îmbunătățirii tehnicii chirurgicale, acumulării de experiență chirurgicală și introducerii tehnologiilor moderne de hemostază, a fost posibilă reducerea semnificativă a cantității de pierderi de sânge intraoperatorie și momentul intervenției chirurgicale.

Tabel 1. Caracteristici generale ale pacienților cu cancer de prostată care au suferit RP (n = 128)

61 (47,6%) pacienți au avut stadiul tumoral T1, 20 (15,6%) au avut stadiul T2a, 43 (33,6%) au avut stadiul T2b, 4 (3,2%) au avut stadiul T3.

Nivelurile PSA de până la 10 ng/ml și mai mult de 10 ng/ml în perioada preoperatorie au avut aproximativ același număr de pacienți - 62 (48,4%) și, respectiv, 66 (51,6%). Mai mult, la 6 (4,7%) pacienți nivelul PSA nu a depășit 4 ng/ml. Terapia neoadjuvantă și adjuvantă au fost efectuate la 9 (7%) și, respectiv, 12 (9,4%) pacienți. Terapia neoadjuvantă nu a fost efectuată la instituția noastră.

rezultate

A fost studiată frecvența complicațiilor intraoperatorii, postoperatorii precoce și tardive ale RP. Am clasificat ca complicații intraoperatorii cele apărute direct în timpul intervenției chirurgicale, ca complicații precoce cele care s-au dezvoltat în decurs de 1 lună de la PR, ca complicații tardive care s-au dezvoltat la mai mult de 1 lună după intervenție chirurgicală (stricturi ale anastomozei vezicouretrale și incontinență urinară).

Complicații intraoperatorii și postoperatorii precoce

Pierderea medie de sânge intraoperatorie a fost de 480 ml și a variat de la 200 ml la 2000 ml. Mai mult, în perioada RP efectuată în perioada 2005-2008, volumul mediu al pierderilor de sânge a fost de 600 ml, iar în perioada 2008-2011 - 360 ml. Lezarea intraoperatorie a peretelui rectal a apărut la 4 (3%) pacienți: 3 pacienți din 2005 până în 2008 și 1 pacient din 2008 până în 2011. Leziunea rectală a necesitat suturarea defectului cu o sutură vicryl cu două rânduri fără colostomie. Leziunea traumatică intraoperatorie a ureterului a fost observată la doar 1 pacient (0,7%), care a necesitat anastomoză ureterocistone.

Tabelul 2 prezintă complicațiile RP, împărțite în mai multe grupe: intraoperator, postoperator precoce și tardiv, precum și complicații care nu sunt direct legate de RP. De menționat că nu au existat decese în timpul intervenției chirurgicale sau în perioada postoperatorie timpurie.

Complicațiile postoperatorii precoce au inclus eșecul anastomozei vezicouretrale și limforeea, care a necesitat drenarea pe termen lung (mai mult de 14 zile) a spațiului prevezical (cavum Retzii), precum și limfocelul. Separat, se evidențiază complicațiile care nu au legătură directă cu intervenția chirurgicală - exacerbarea pielonefritei și uretritei cronice.

Prezența complicațiilor tardive a fost evaluată la toți cei 128 de pacienți. Dacă au existat plângeri ale unui flux de urină slab sau dificultăți de urinare, pacienții au fost supuși uroflowmetriei și au măsurat volumul de urină reziduală. Când debitul de urină (Qmax) a fost mai mic de 10 ml/s și volumul de urină rezidual a fost mai mare de 100 ml, s-a efectuat uretrocistografie retrogradă. Strictura anastomozei vezicouretrale a fost detectată la 5 (3,9%) pacienți, îngustarea deschiderii uretrei externe la 1 pacient (0,8%). Toți cei 5 pacienți cu strictura anastomozei vezicouretrale au suferit uretrotomie optică internă cu ablația cu laser a țesutului cicatricial. La 1 pacient, după această procedură, s-a notat incontinență urinară, care a fost eliminată după un curs de antrenament al mușchilor pelvieni folosind metoda A. Kegel. Un pacient cu o strictură a meatului uretral extern a fost supus meatotomiei. Aparent, apariția stricturii deschiderii uretrei externe la acest pacient este asociată cu traumatisme parțiale ale mucoasei uretrei în timpul cateterismului.

Tabelul 2. Natura și frecvența complicațiilor prostatectomiei radicale (n = 128)

	Perioada de executie RPE		Total
	2005– 2008	2008– 2011
	n = 30	n = 98	n = 128
Complicații intraoperatorii
Leziuni rectale	3 (10%)	1 (1%)	4 (3,1%)
Leziuni ureterale	1 (3,3%)	0	1 (0,8%)
Complicații postoperatorii precoce
Scurgere anastomotică	3 (10%)	1 (1%)	4 (3,1%)
limforee	6 (20%)	2 (2%)	8 (6,3%)
Limfocelul	0	1 (1%)	1 (0,8%)
Complicații care nu au legătură directă cu RP
Pielonefrită cronică	3 (10%)	2 (2%)	5 (3,9%)
Uretrita	1 (3,3%)	0 (0%)	1 (0,8%)
Complicații postoperatorii tardive
Stricturi anastomotice	3 (10%)	2 (2%)	5 (3,9%)
- mai devreme de 6 luni după RP	1 (3,3%)	0 (0%)	1 (0,8%)
- mai târziu de 6 luni după RP	2 (6,7%)	2 (2%)	4 (3,1%)
Stricturi ale meatului uretral extern	1 (3,3%)	0 (0%)	1 (0,8%)
Incontinenta urinara	3 (10%)	2 (2%)	5 (3,9%)

rezultate analize statistice nu a evidențiat o corelație semnificativă între dezvoltarea anastomozei vezicouretrale și vârsta pacientului, volumul pierderilor de sânge, durata operației, prescrierea terapiei neoadjuvante, rezecția anterioară transuretrală a prostatei, conservarea fasciculelor neurovasculare și stadiul a cancerului de prostată.

Pentru a analiza calitatea continenței urinare la pacienții după ce au fost supuși RP, am folosit un criteriu precum numărul de tampon urologic utilizate de pacient pe zi. Doar 5 (3,9%) din 128 de pacienți au prezentat simptome de incontinență urinară de efort la 12 luni după RP. Mai mult decât atât, la 90 (70,3%) pacienți, continența urinară a fost restabilită în decurs de 3 luni după intervenție chirurgicală, la 18 (14,1%) - în decurs de 6 luni după operație și la 11 (8,6%) - în decurs de 12 luni după intervenție chirurgicală. Incontinența urinară de urgență asociată cu hiperactivitatea vezicii urinare a fost detectată la 4 (3%) pacienți. După terapia anticolinergică, continența urinară a fost restabilită la toți pacienții. Pacienții a căror incontinență urinară de efort a persistat mai mult de 12 luni după RP (5 persoane) au suferit o intervenție chirurgicală cu sling. Toți au arătat un efect pozitiv din această operațiune. În același timp, la 4 pacienți, incontinența urinară a fost eliminată complet, iar la 1 pacient a scăzut semnificativ (2 tampoane urologice pe zi). Analiza corelației a arătat relația dintre probabilitatea dezvoltării incontinenței urinare în perioada postoperatorie, pe de o parte, și cantitatea de pierdere de sânge intraoperatorie și durata operației, pe de altă parte.

Discuţie

Această lucrare examinează frecvența complicațiilor atât precoce, cât și tardive ale RP și, de asemenea, încearcă să identifice factorii care contribuie la dezvoltarea acestor complicații.

Complicaţiile intraoperatorii apar, după diverse estimări, în 0,8–3,7% din cazuri. Cea mai frecventă complicație în timpul RP este sângerarea. În timp ce nivelul de pierdere de sânge intraoperatorie în studiul nostru a fost în general scăzut, s-a remarcat că în timpul operațiilor din 2008-2011, cantitatea de pierdere de sânge a fost de aproape două ori mai mică decât în ​​timpul operațiilor din 2005-2008. Acumularea de experiență în efectuarea RP, cunoașterea caracteristicilor complexului venos dorsal, metodele de ligatură și suturare a acestuia din urmă, precum și introducerea și utilizarea metodelor moderne de ligatură și coagulare a vaselor fac posibilă obținerea unei vizualizări mai detaliate. a câmpului chirurgical, reduce durata operației și cantitatea de pierdere de sânge intraoperatorie. Toți acești factori pot fi cheie pentru prevenirea posibilelor complicații precoce și tardive ale RP. Utilizarea unei suturi continue la formarea unei anastomoze vezicouretrale a făcut posibilă reducerea procentului de scurgere anastomotică postoperatorie și reducerea timpului de drenaj al vezicii urinare prin uretra la 7 zile.

Complicațiile tardive, cum ar fi strictura anastomotică și incontinența urinară, reduc semnificativ calitatea vieții pacienților care au suferit RP. Frecvența stricturii anastomozei vezicouretrale în perioada postoperatorie târziu, conform diferiților cercetători, variază - de la 0,48% la 32%. Dintre pacienții pe care i-am observat, frecvența stricturilor anastomozelor vezicouretrale a fost de 3,9%. Nu am identificat factori care influențează dezvoltarea acestei complicații, deși la pacienții care au suferit rezecție transuretrală a glandei prostatei înainte de PR, în timpul intervenției chirurgicale după extirparea prostatei am constatat adesea modificări cicatrici la nivelul colului vezicii, care ar putea contribui potențial la dezvoltarea stricturii anastomotice. Incidența unei alte complicații a RP, incontinența urinară, conform literaturii de specialitate, variază de la 5,0% la 19,9% la 12 luni după intervenție chirurgicală. În studiul nostru, am găsit incontinență urinară în această perioadă la doar 3,9% dintre pacienți. Durata intervenției chirurgicale și cantitatea de pierdere de sânge intraoperatorie au fost notate ca factori care contribuie la dezvoltarea incontinenței urinare postoperatorii. În acest sens, pare clar că pe măsură ce se câștigă experiența chirurgicală și abilitățile în efectuarea RP, riscul de incontinență urinară postoperatorie va scădea.

Concluzie

Astfel, rezultatele studiului au arătat o incidență scăzută a complicațiilor precoce și tardive ale RP efectuate la Clinica de Urologie a Universității Medicale de Stat din Sankt Petersburg, numită după. acad. I. P. Pavlova. Datele obținute indică faptul că incidența complicațiilor chirurgicale scade pe măsură ce chirurgii operatori câștigă experiență.

Bibliografie

1.AraiY.,EgawaS.,TobisuK.etal.  Prostatectomia radicală retrotropubică: tendințe temporale, morbiditate și mortalitate în Japonia//BJUInt.  2000.Vol.  85.P.287–294.

2. BenoitR.M., NaslundM.J., CohenJ.K. Complicații după prostatectomia radicală retropubiană în populația Medicare//Urologie.  2000.Vol.  56.P.116–120.

3. Catalona W. J., Carvalhal G. F., Mager D. E., Smith D. S. Potency, continuity and complications rates in 1.870 consecutive radical retropubian prostatectomies // J Urol.  1999. Vol.  162. P.433–438.

4. Davidson P. J., vanden Ouden D., Schroeder F. H. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity // EurUrol.  1996.Vol.  29.P.168–173.

5. Dillioglugil O., Leibman B. D., Leibman N. S. et al.  Factori de risc pentru complicații și morbiditate după prostatectomie radicală retropubiană//J.  1997.Vol.  157.P.1760–1767.

6. HanM., PartinA.W., PoundC.R.  Supraviețuire pe termen lung fără boli biochimice și specifică cancerului după prostatectomie retropubiană radicală anatomică.  Experiența de 15 ani la Johns Hopkins//Urol.  Clin.  Nord. 

A.m. 

2001.Vol.  28.P.555–565.

7. LeporH., Nieder A.M., Ferrandino M.N. Complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii ale prostatectomiei radicale retropubice serie inaconsecutive de 1.000 de cazuri // J. Urol.  2001. Vol.  166.P.1729–1733.

8. LeandriP., RossignolG., GautierJ.R., RamonJ.Prostatectomia radicală retropubiană: morbiditate și calitatea vieții.  Experiență cu 620 de cazuri consecutive // ​​J. Urol.  1992. Vol.  147. P.883–887.

11. MyersR.P.Îmbunătățirea expunerii prostatei în prostatectomia radicală retropubiană: gruparea longitudinală a plexului venos profund//J.Urol.  1989.Vol.  142.P.1282–1284.

12. Tienforti D., Sacco E., Marangi F. et al.  Eficacitatea unui program asistat de intensitate scăzută de antrenament perioperator al planșeului pelvin în îmbunătățirea recuperării continentului după prostatectomie radicală: studiu controlat aleatoriu//BJUInt.  2012. Feb14.doi:10.1111/j.1464–410X.2012.10948.x.  .

13.WalshP.C.Prostatectomia radicală pentru tratamentul carcinomului de prostată localizat // Urol.  Clin.  Nord. 

A.m. 

1980. Vol.  7.P.583–591.

Complicații precoce și tardive ale prostatectomiei radicale Al-Shukri S.Kh., Nevirovich E. S., Kuzmin I. V., Boriskin A. G.

Rezumat. Analiza prostatektomiei radicale (RPE) a rezultat la 128 de pacienți care au loc tratament în clinica de urologie SPbGMU numită după academicianul I. P. Pavlov din 2005 până în 2012. Vârsta pacienților a fost de la 52 la 81 de ani (în medie - 66,0 ani). Mortalitatea intraoperatorie a fost absentă. Complicațiile intraoperatorii au inclus leziunea rectului la patru pacienți (2,3%) și afectarea ureterului la un pacient (0,7%). Complicațiile tardive au inclus o strictura a anastomozei vezicouretrale - la cinci pacienți (3,9%), o incontinență urinară mai târziu de 12 luni de la operație - la cinci pacienți (3,9%). Analiza statistică efectuată nu a evidențiat niciun factor care să fie influențat statistic asupra dezvoltării stricturii anastomozei. Se observă că nivelul hemoragiei intraoperatorii și durata operației sunt corelate în mod autentic cu durata recuperării retenției urinare după prostatectomia radicală.

Cuvinte cheie: prostatectomie radicală; complicații; sângerare; strictura anastomozei; incontinență urinară. Leziuni ale uretrei sub formă de descuamare a stratului său mucos (și uneori submucos) apare ca urmare a ținerii cu forță a rezectoscopului excesiv diametru mare. Vârful izolator al tubului de rezectoscop, care are

diametru mai mare apare și ca urmare a introducerii forțate a tubului de rezectoscop și a nerespectării regulii „la îndreptarea uretrei” la trecerea unui instrument rigid prin aceasta (coborârea penisului la trecerea părților proximale ale uretrei). Distal de tuberculul spermatic, astfel de perforații apar de obicei în uretra bulboasă la ora 6; proximal de tuberculul seminal, perforația uretrei este adesea combinată cu perforația prostatei și poate fi localizată dorsal, ventral și lateral de axul uretral (, A.44., Anexă). În cazul perforației distolice, sunt posibile mai multe opțiuni pentru gestionarea pacientului:

a) depistarea „ochiului” a lumenului uretrei adevărate, introducerea unui rezectoscop în vezică (sub controlul unui deget în rect) și efectuarea unei RTU a prostatei;

b) introducerea unui cateter Tiemann (cu cioc) în vezică și amânarea operației;

c) dacă este imposibilă efectuarea măsurilor de mai sus, trocar sau epicistostomie deschisă.

Fig.41. Perforarea ventrală a prostatei în timpul introducerii forțate a instrumentului în vezică

La proximală perforație, este necesar să se găsească lumenul uretrei adevărate „prin ochi” și să se efectueze o RTU a prostatei, în timp ce perforațiile de prostată trebuie eliminate în timpul procesului de RTU. Refuzul de a efectua intervenția chiar și cu vezica urinară drenată este plin de dezvoltarea sângerării de la prostata perforată. Prevenirea perforațiilor este aceeași cu prevenirea leziunilor superficiale ale uretrei.

Perforarea capsulei prostatei poate fi închis sau deschis și apare atunci când bucla de tăiere este scufundată prea adânc în țesut și chirurgul este insuficient orientat în timpul procesului TUR.

Perforarea capsulei închise caracterizată prin apariția în câmpul vizual a insulelor de țesut gras între mănunchiuri individuale de fibre musculare disecate de culoare purpurie. Astfel de perforații se găsesc cel mai adesea la chirurgii începători în zona gâtului vezicii urinare și în partea proximală a uretrei prostatice (ora 5-7, cadran convențional). Trebuie să știți că în zona de perforare închisă, rezecția ulterioară este interzisă.

Fig.42. Perforarea închisă a capsulei prostatei în proiecția de îndepărtare a lobilor mijlocii (A) și laterali (B) ai HBP.

Dacă TURUL este ținut pe fundal presiune scăzută lichid de irigare (cistostomie, trocar Reuter, rezectoscop Iglesias sau o combinație a acestora), apoi un chirurg cu experiență poate continua TUR. În alte situații, pentru a evita extravazarea semnificativă, intervenția chirurgicală trebuie amânată.

Perforație deschisă are o semnificație clinică mai mare, deoarece permite accesul direct al lichidului de irigare în spațiul paraprostatic sau paravezical cu dezvoltare (dacă nu este detectat la timp) „orgasm de intoxicație cu apă” (așa-numitul „sindrom TUR”). Cel mai adesea, perforația deschisă apare în zonele laterale ale joncțiunii vezicoprostatice (). În câmpul vizual se vede orificiul format de mușchii vezicii urinare și capsula (țesuturile) prostatei. Clinic, perforația deschisă se manifestă printr-o creștere a jumătății inferioare a abdomenului și simptome de iritație peritoneală. Astfel de complicații necesită cel mai adesea revizuirea chirurgicală deschisă și corectarea în combinație cu tratament preventiv„TUR – sindrom”.

Fig.43. Perforarea deschisă a prostatei. Calea de distribuție a fluidului de irigare (săgeata) în spațiul paraprostatic (paravezical).

Fig.44. Principalele cauze ale disuriei persistente și așa-numita recidivă „falsă” a HBP. A - Țesut insuficient îndepărtat al lobului lateral al HBP cu formarea unei „limbi” atârnând în lumenul uretrei posterioare. B - Țesut neînlăturat al părții ventrale a HBP - „lobi fantomă”.

Erecția penisului - o apariție destul de frecventă în timpul manipulării transuretrale, care în unele cazuri poate fi considerată o complicație intraoperatorie. În primul rând, penisul erect împiedică mișcarea circulară liberă necesară a rezectoscopului și, în al doilea rând, lungimea unui instrument convențional poate să nu fie suficientă pentru a îndepărta părțile proximale ale HBP. În astfel de situații, este indicat să se elibereze lichid din vezică, să se învelească penisul cu șervețele înmuiate într-o soluție rece, să se infiltreze rădăcina penisului cu anestezice locale sau să se folosească un rezectoscop cu lungime crescută. Dacă acest lucru nu ajută, atunci, conform indicațiilor, adrenalina se injectează intracavernos (0,05-0,1 ml dintr-o soluție de adrenalină 0,1% diluată în 20 ml de ser fiziologic). De asemenea, se poate efectua rezecția prostatei printr-o uretrostomie perineală.

Una dintre complicațiile intraoperatorii ale RTU a prostatei este rezecția orificiului ureteral . Apare de obicei atunci când țesutul hiperplazic localizat endovezic este îndepărtat necorespunzător. Rezecția stratului mucos și submucos trece cel mai adesea fără consecințe o rezecție mai profundă poate provoca un proces cicatricial cu afectarea scurgerii urinei din rinichi și necesită măsuri endoscopice sau chirurgicale cu raze X (dilatare cu balon percutanat sau transuretral, endotomie sau bougienage a stricturii); , ureterocistoanastomoza etc.). Deteriorarea orificiului ureteral poate fi, de asemenea, însoțită de dezvoltare reflux vezicoureteral.

Complicațiile care sunt rare în timpul TURP a prostatei includ: perforarea vezicii urinare, a cavității abdominale și a rectului. De obicei, astfel de complicații necesită revizuire și corectare chirurgicală. În unele cazuri, cu o mică gaură în rect și o vezică drenată în siguranță (epicistostomie și cateter uretral), tratamentul conservator prin intubație rectală este posibil pe fondul terapiei antibacteriene masive și, adesea, al nutriției parenterale. În cazul perforației extraperitoneale a vezicii urinare fără semne evidente de acumulare a unei cantități mari de lichid în țesutul paravezical, efectuarea unei cistostomie cu trocar și instalarea unui cateter uretral în majoritatea cazurilor elimină această complicație.

Prevenirea unor astfel de complicații este efectuarea atentă și competentă din punct de vedere tehnic a operației. O serie de complicații intraoperatorii (pierderi masive de sânge, extravazare, afectarea „sfincterului extern” al vezicii urinare, arsuri electrice etc.) apar de obicei în perioada postoperatorie.

Conţinut

Inflamația apendicelui cecului se numește apendicită acută. Metoda de tratare a patologiei este intervenția chirurgicală de urgență. Cauza comuna dezvoltarea complicațiilor este internarea prematură a pacientului sau diagnosticarea tardivă. Consecințele pot apărea din cauza defectelor tehnicii chirurgicale și a circumstanțelor neprevăzute.

Tipuri de consecințe ale apendicitei acute

Dezvoltarea apendicitei are mai multe etape. Primul este cataral, care durează 48 de ore după debutul inflamației apendicelui. Nu există încălcări grave în această etapă. Consecințele periculoase care pot duce la moarte apar deja în a doua etapă - flegmon. Durata sa este de 3-5 zile. În acest moment, are loc topirea purulentă a apendicelui vermiform.

Dacă nu se efectuează intervenția chirurgicală, riscul de deces este maxim. Complicațiile sunt împărțite în următoarele grupuri:

Complicațiile preoperatorii ale apendicitei

Motivul dezvoltării complicațiilor preoperatorii este operația de îndepărtare a apendicelui neefectuată la timp. Acest lucru se întâmplă atunci când pacientul este internat târziu la spital. Diagnosticul incorect sau structura anormală a apendicelui este rareori cauza tulburărilor preoperatorii.

Perioada timpurie

Perioada timpurie include primele 2 zile de la debutul simptomelor de apendicita. Nu există încă complicații în acest stadiu, deoarece procesul inflamator nu a depășit apendicele vermiform. Copiii și bătrânii pot dezvolta forme distructive de inflamație, care duce chiar la perforarea apendicelui. Motivul este evoluția mai rapidă a bolii.

Intermediar

Timpul de la ziua 3 până la ziua 5 este perioada interstițială. În această etapă, procesele patologice încep deja să se dezvolte. Principalele consecințe ale apendicitei acute în acest stadiu:

• tromboflebita venelor mezenterului apendicelui;
• peritonita locala;
• flegmonul țesutului retroperitoneal;
• perforarea apendicelui (ruptura);
• infiltrat apendicular.

Târziu

Complicațiile care apar după 5 zile sunt numite tardive. Acestea sunt cele mai periculoase consecințe ale apendicitei acute, care pot fi fatale. Acest grup de complicații include:

• peritonită difuză;
• tromboflebită a venei porte;
• abcese apendiculare (pelvine, subhepatice, subfrenice);
• septicemie;
• pileflebita;
• abcese hepatice.

Consecințele intraoperatorii ale apendicectomiei

Conform studiilor, deviațiile intraoperatorii apar la 1-4% dintre pacienții cu apendicită acută. Motivul este tactic sau erori tehnice. Toate consecințele intraoperatorii sunt împărțite în următoarele grupuri:

Grupul de consecințe	Consecințe
Asociat cu pneumoperitoneu	hipoxemie; hipercapnie; hipotensiune; tulburări ale ritmului cardiac; bradicardie; embolie gazoasă; emfizem subcutanat; pneumomediastin; pneumotorax.
Acces laparoscopic	deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior; afectarea organelor interne; afectarea vaselor mari retroperitoneale.
Complicații specifice ale apendicectomiei	sângerare din mezenterul apendicelui; alunecarea ligaturii din ciotul apendicelui; intersecţia apendicelui cu o ligatură.
Electrochirurgical (prezintă întotdeauna un pericol deosebit pentru pacient și sunt asociate cu erori ale chirurgului operator sau ale personalului medical)	șoc electric de joasă frecvență; arsura tesuturilor.

Complicațiile postoperatorii ale apendicitei

În chirurgie, se face o distincție între complicațiile postoperatorii precoce și cele tardive. Primele apar în 12-14 zile după apendicectomie

Acestea includ patologii de la rana chirurgicală și organele învecinate. Astfel de consecințe sunt supuse igienizării și drenajului urgent. După perioada de 2 săptămâni, pot apărea complicații tardive. Cauzele tulburărilor postoperatorii:

• diagnosticare întârziată;
• apendicectomie tardivă;
• boli cronice;
• varsta inaintata;
• nerespectarea instrucțiunilor medicului după operație.

Din partea plăgii chirurgicale

Complicațiile de la rana chirurgicală sunt considerate cele mai frecvente, dar relativ sigure. Ele sunt asociate cu adâncimea modificărilor distructive în apendice și metoda de sutură a țesutului subcutanat și a pielii. Cele mai frecvente consecințe după apendicectomie:

• supurația plăgii;
• infiltrat;
• fistula ligaturii;
• eventrație;
• serom.

Din sistemul digestiv

Tulburările gastrointestinale postoperatorii sunt mai frecvente, deoarece organele sale sunt situate în imediata apropiere a apendicelui. După operație, apendicita poate provoca următoarele patologii:

• peritonită;
• abces sau ulcere ale cavității abdominale;
• fistule intestinale;
• hernie postoperatorie;
• sângerare în cavitatea abdominală;
• obstrucție intestinală acută postoperatorie.

De la alte autorități

Consecințele postoperatorii pot afecta sistemele respirator, cardiovascular și excretor. Frecvența apariției lor este de 0,41%. Patologii ale organelor lor:

• blocarea arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia;
• cistita acuta, nefrita, pielita;
• retenție urinară;
• bronşită;
• pneumonie;
• pleurezie;
• abcesul și cangrena plămânilor;
• insuficienta cardiovasculara.

Video

Ați găsit o eroare în text?
Selectați-l, apăsați Ctrl + Enter și vom repara totul!

descrierea generală a muncii

Relevanța problemei
Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), în prezent există 50 de milioane de nevăzători în lume, dintre care 2 milioane (4%) sunt copii (Gilbert C., 2012). Menținerea unui copil cu dizabilități necesită cheltuieli financiare uriașe din partea statului și a familiei. Limitarea vederii reduce calitatea vieții copilului, ducând în cele din urmă la izolarea socială.

Prin urmare, prevenirea orbirii în copilărie și eliminarea tulburărilor vizuale prevenibile sunt printre cele mai importante probleme medicale și sociale ale statului și ale societății (Neroev V.V., 2009, 2011, 2013; Sidelnikova V.M., Antonov A.G., 2006).

Copiii prematuri cu GA și EBMT scăzute, al căror număr continuă să crească de la an la an, reprezintă un grup cu risc ridicat pentru dezvoltarea formelor severe de ROP și, ulterior, se alătură contingentului de persoane cu deficiențe de vedere, după cum a demonstrat experiența mondială. Conform studiului randomizat CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity), frecvența ROP în rândul copiilor cu un BW de 1500 g sau mai puțin este de aproximativ 50%, în rândul copiilor cu un BW mai mic de 1250 g - 65,8 %, iar printre copiii cu ELBW - 82% (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). În 10 - 16% din cazuri, procesul devine sever și, în absența unui tratament în timp util, poate duce la dezvoltarea detașării retinei tracționale și la pierderea ireversibilă a vederii (Korotkikh S.A., Stepanova E.A., Kulakova M.V., 2007; Tereshchenko, A. .V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., 2008, Astasheva I.B., 2010, Lordanous Y., Tung B.; ., 2006).

În prezent, orbirea și vederea scăzută din cauza ROP domină în structura cauzelor deficienței de vedere încă din copilărie atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare, în ciuda tuturor realizărilor științei și medicinei practice (Libman E.S., 2008; Neroev V.V., Katargina L. .A. ., 2008; Katargina L.A., 2013 Saidasheva E.I., 2010 Fielder A.R., Quinn G.E.

O realizare importantă a ultimului deceniu este dezvoltarea în continuare a metodelor de chirurgie vitreoretinală utilizate pentru tratarea stadiilor târzii ale ROP. Suport tehnic intervențiile microinvazive cu nivel scăzut de traumatisme au extins semnificativ posibilitățile de intervenție chirurgicală pentru dezlipirea tracțională de retină asociată cu ROP (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N. ., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006 Lakhanpal R.R., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Cu toate acestea, în Federația Rusă Doar câteva clinici au experiență în intervenții chirurgicale vitreoretinale în stadiile târzii ale ROP sunt puține publicații ale cercetătorilor autohtoni pe această temă (Sidorenko E.I., 2001; Diskalenko O.V., Brzhesky V.V., 2005; Tereshchenko A.V., Bely Yu..A.; , Volodin P.L., Tereshchenkova M.S., 2007 Korotkikh S.A., Karyakin M.A., 2013 Katargina L.V., Denisova E.V., 2013; Acestea sunt dedicate în principal eficacității anatomice a tratamentului fără evaluarea rezultatelor funcționale.

Problema realizării posibilității de a asigura rezultate funcționale acceptabile la pacienții care au suferit ROP este una dintre cele mai semnificative practic pentru calitatea vieții copiilor și ulterior adulților (Katargina L.A., 2011). În acest sens, realizarea unui studiu dedicat îmbunătățirii tratamentului chirurgical al stadiilor tardive ale ROP - 4B și 5 este permanent oportună și relevantă.
Gradul de dezvoltare a temei de cercetare
Baza disertației este cercetarea oftalmologilor străini și autohtoni (Astasheva I.B., Bely Yu.A., Diskolenko O.V., Katargina L.A., Kogoleva L.V., Korotkikh S.A., Neroev V.V., Saidasheva E.I., Sidorenko E.I.V., Machemina E.I.V., , Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. etc.). Lucrările lor au studiat în detaliu problemele patogenezei și diagnosticului bolii, varietatea formelor clinice de ROP, tratamentul cu laser în faza activă în stadiile incipiente.

În același timp, un număr mic de studii sunt dedicate problemelor tratamentului chirurgical al stadiilor târzii ale ROP folosind chirurgia vitreoretinală. Lucrările au studiat în principal rezultatul anatomic al intervenției chirurgicale. În același timp, practic nu există o dezvoltare detaliată a tehnicii chirurgicale, momentul optim al implementării acesteia, precum și complicațiile și măsurile de prevenire a acestora.

Problema rezultatelor funcționale ale tratamentului stadiilor târzii ale ROP, atât în ​​stadiile incipiente de observare, cât și în perioada de lungă durată, nu a fost complet studiată. De asemenea, în literatura de specialitate nu există date despre tacticile menținerii perioadei de reabilitare și, în consecință, despre posibilitățile de îmbunătățire a funcțiilor vizuale, datorită utilizare rațională evenimente special concepute pentru el.
Scopul lucrării
Scopul lucrării: optimizarea îngrijirilor chirurgicale și a perioadei de reabilitare postoperatorie pentru copiii cu stadiile 4B și 5 de retinopatie a prematurității.
Obiectivele cercetării
1. Determinați tactica chirurgiei vitreoretinale pentru dezlipirea tracțională de retină asociată cu ROP.

2. Să se stabilească calendarul intervenției chirurgicale primare și etapizate pentru etapele 4B și 5 din POR, ținând cont de caracteristicile legate de vârstă ale dezvoltării sistemului vizual-senzorial la copiii mici.

3. Analizați rezultatele anatomice ale tratamentului chirurgical, identificați cauzele complicațiilor și dezvoltați măsuri preventive.

4. Evaluați rezultatele funcționale ale tratamentului chirurgical, factorii,

Influențarea acestora și dezvoltarea tacticilor de reabilitare în perioada postoperatorie.
Noutatea științifică a cercetării
O tehnică fundamental nouă de intervenție chirurgicală a fost dezvoltată pentru etapele 4B și 5 ale ROP, ținând cont de configurația anatomică a detașării retinei, care permite obținerea unor rezultate promițătoare datorită aderenței sale maxime.

Momentul optim al tratamentului chirurgical în etape și volumul acestuia au fost stabilite și justificate, ținând cont de trăsăturile caracteristice ale cursului ROP și de dezvoltarea organelor senzoriale la copiii mici.

A fost studiată structura complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii și au fost conturate posibile modalități de prevenire a acestora.

Au fost dezvoltate și puse în practică noi modele de instrumente microchirurgicale și o metodă pentru îndepărtarea structurilor cicatricilor epiretinene.

O analiză a rezultatelor funcționale ale tratamentului chirurgical la un grup mare de copii (n=210) a fost efectuată folosind o tehnică special dezvoltată.

Posibilitățile de creștere a funcțiilor vizuale au fost determinate pe baza evaluării rezultatelor observației pe termen lung.

Au fost studiate caracteristicile configurației anatomice a pliurilor retiniene în stadiul 4B ROP.
Semnificația teoretică și practică a cercetării
S-a stabilit că tehnica dezvoltată de intervenție chirurgicală, realizată în conformitate cu tacticile propuse (timpul, volumul și frecvența operațiilor), îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului etapelor 4B-5 ROP, care anterior erau considerate nepromițătoare dintr-un punct de vedere terapeutic.

Metoda propusă pentru analiza rezultatelor funcționale ale tratamentului ne permite să evaluăm obiectiv funcțiile vizuale ale copiilor mici.

Implementarea prevederilor elaborate în cercetarea disertației ajută, de asemenea, la îmbunătățirea îngrijirii chirurgicale oftalmice în Federația Rusă pentru copiii cu stadiile 4B-5 ale POR, la reducerea dizabilității vizuale la o vârstă fragedă și la reducerea costurilor materiale ale statului și familiei pentru reabilitarea copiilor nevăzători și cu deficiențe de vedere.
Metodologie și metode de cercetare
Baza metodologică a lucrării de disertație a fost aplicarea consecventă a metodelor de cunoaștere științifică. Lucrarea a fost realizată într-un design de studiu comparativ deschis folosind metode clinice, instrumentale, analitice și statistice.
Gradul de fiabilitate și testarea rezultatelor
Gradul de fiabilitate al rezultatelor studiului este determinat de o dimensiune suficientă și reprezentativă a eșantionului din studiu. Metodele de prelucrare statistică a rezultatelor obţinute sunt adecvate sarcinilor atribuite. Concluziile, prevederile și recomandările practice formulate sunt motivate și decurg în mod logic dintr-o analiză pe mai multe niveluri a unui eșantion mare de pacienți examinați și a rezultatelor studiului.

Fiabilitatea lucrării este confirmată de publicarea rezultatelor sale în publicații științifice evaluate de colegi. Au fost publicate 20 de lucrări științifice pe tema disertației, inclusiv 5 în străinătate, 3 în reviste incluse în lista Comisiilor Superioare de Atestare a Ministerului Educației și Științei al Federației Ruse. Principalele prevederi ale disertației au fost prezentate și discutate în mod repetat la ședințele plenare și la ședințele secției de copii a Societății Medicale Științifice a Oftalmologilor din Sankt Petersburg (2005, 2006, 2007); Al 15-lea Congres al Asociației Europene a Oftalmologilor (SOE) (Berlin, 2005; Viena, 2007); Al 103-lea Congres al Societății Științifice Germane de Oftalmologie (DOG) (Berlin, 2005); Conferinta stiintifica aniversara " Probleme contemporane Oftalmologie pediatrică” (Sankt Petersburg, 2005), dedicată aniversării a 70 de ani de la înființarea primului departament de oftalmologie pediatrică din Rusia; XV Congresul Mondial al Oftalmologilor (San Paolo, 2006); IV Conferință Internațională Științifică și Practică „Sindromul proliferativ în oftalmologie”; VII Congres European „EURORETINA” (Monte Carlo, 2007); Conferința internațională „Tehnologii moderne pentru tratamentul patologiei vitreoretinale” (Moscova, 2008, 2009); Reuniunea interdepartamentală a secțiilor de oftalmologie, oftalmologie pediatrică din Sankt Petersburg MAPO (Sankt Petersburg, 2008); al V-lea seminar rusesc - „ masa rotunda„MAKULA-2012” (Rostov-pe-Don, 2012); Conferința științifică a oftalmologilor „Nevsky Horizons-2012” (Sankt. Petersburg, 2012); Conferință științifică cu participare internațională „Retinopathy of Prematurity, 2013” ​​​​(Moscova, 2013), Prima Conferință Științifică și Practică de Oftalmologie Pediatrică din Nord-Vest (Sankt Petersburg, 2013).
Principalele dispoziții depuse spre apărare
1. Sfera intervenției chirurgicale în tratamentul stadiului 4B-5 ROP ar trebui să includă: îndepărtarea intracapsulară a cristalinului, dilatarea maximă a pupilei, îndepărtarea structurilor cicatrice în zone greu accesibile, inclusiv în zona de procesele ciliare, pliurile concentrice periferice ale retinei; eliminarea completă a membranelor epiretinale (EM), care îmbunătățește îndreptarea și potrivirea retinei.

2. Momentul optim pentru intervenția chirurgicală primară și etapizată, ținând cont de gradul de activitate reziduală a procesului și caracteristici de vârstă dezvoltarea sistemului vizual-senzorial la copii - varsta de la 6 luni la 1 an.

3. Îmbunătățirea funcțiilor vizuale în ROP depinde de efectele stimulative și educaționale pe termen lung asupra analizorului vizual atât înainte, cât și după operație.
Contribuția personală a autorului la cercetare
Autorul a efectuat o analiză a domestic și literatură străină asupra problemei studiate. Ponderea participării personale a autorului la cercetare (planificarea studiului, selectarea și justificarea metodelor de cercetare, colectarea, prelucrarea, interpretarea datelor, pregătirea concluziilor și recomandari practice) - 100%.
Implementarea în practică a rezultatelor cercetării
Principalele rezultate ale studiului și recomandările care decurg din acesta au fost implementate cu succes în activitățile practice ale unui număr de instituții medicale: Instituția bugetară de stat Sankt Petersburg „Spitalul Orășenesc de Copii Nr. 19 numit după. K.A. Rauhfus"; Instituția de asistență medicală bugetară de stat din Sankt Petersburg „Spitalul clinic nr. 5 al orașului pentru copii, numit după. N.F.Filatova”; GBUZ „Spitalul Clinic Regional de Copii Leningrad” și GBUZ „Spitalul Regional de Copii” din Krasnodar.

Materialele de disertație sunt incluse în programa de studii a Departamentului de Oftalmologie Pediatrică a Universității de Stat de Medicină de Nord-Vest. I.I. Mechnikov, unde din 2008 a fost organizat un ciclu tematic „Retinopatia prematurilor: patogeneză, diagnostic și tratament”, cu o durată de 108 ore de predare.
Brevete
Au fost primite brevete din Federația Rusă: brevet de invenție nr. 2400193 din 17.02.09 „Metoda de tratament chirurgical al dezlipirii de retină prin tracțiune”, brevet de model de utilitate nr. .09 „Unelte pentru eliberarea și îndreptarea pliurilor retiniene.”
Domeniul și structura disertației
Teza este prezentată pe 159 de pagini de text computerizat. Constă dintr-o introducere, o revizuire a literaturii, o descriere a materialului și metodelor de cercetare, 3 capitole dedicate rezultatelor propriilor cercetări și discuției acestora, o concluzie, concluzii, recomandări practice, o listă de referințe și aplicații.

Indexul bibliografic contine 171 de surse, dintre care 56 sunt autori autohtoni si 115 sunt straini. Lucrarea prezintă 9 tabele și 52 de figuri. Materiale și metode de cercetare
În cadrul lucrării de cercetare a tezei au fost examinați 210 copii (104 băieți și 106 fete) cu vârste cuprinse între 3 luni și 2 ani, la care 415 ochi au fost diagnosticați cu ROP severă, caracterizată prin dezlipire de retină. Mai mult, 41 (19,5%) copii au fost gemeni și trei (1,4%) au fost tripleți.

Greutatea corporală la naștere a variat între 700 și 2590 g (în medie 1356,8 ± 280,2 g), dar majoritatea copiilor aveau un BW în intervalul de 750-1000 g GA a variat într-un interval destul de larg: de la 24 la 34 de săptămâni (în medie 28,8 ± 280,2 g). 2,1 săptămâni), cu toate acestea, majoritatea copiilor (59%) s-au născut la 28-31 săptămâni de gestație.

Perioada de urmărire a variat de la 10 luni la 7 ani.

Starea a 415 ochi ai pacienților studiului a fost evaluată în conformitate cu Clasificarea Internațională a Retinopatiei Prematurității revizuită, 2005: stadiul 4B (detașare parțială de retină cu implicarea maculei) a fost diagnosticat la 22 (5,3%) ochi, stadiul 5 (total). dezlipire de retină ) - la 393 (94,7%) ochi.

După primirea rezultatelor preliminare ale studiului, majoritatea copiilor au fost operați la vârsta de 6 luni. În etapa inițială a lucrării, intervenția chirurgicală a fost efectuată într-un timp mai devreme (de la 3 la 5 luni) în timpul fazei continue a activității reziduale. Un total de 55 (13,3%) ochi au fost operați: 7 ochi în stadiul 4B și 48 în stadiul 5.

La 28 (6,7%) ochi cu stadiul 5, operațiile au fost efectuate la o dată ulterioară (peste 1 an), ceea ce a fost asociat cu prezentarea târzie. În aproape toate cazurile (92,5%) a avut un impact negativ asupra rezultatelor funcționale.

Au fost efectuate în total 934 de operații: 412 (49,4%) vitrectomii și 522 (50,6%) vitrectomii.

Examinarea oftalmologică a stării anatomice a globului ocular a fost efectuată folosind metode tradiționale și a inclus biomicroscopia, oftalmoscopia și scanarea cu ultrasunete B.

Rezultatele tratamentului chirurgical au fost evaluate în același mod, iar în unele cazuri a fost utilizată tomografia cu coerență optică (OCT). .

Operațiile au fost efectuate folosind modele moderne de vitreotomi folosind tehnici microinvazive - 23 și 25G. Am folosit foarfece endovitreale îmbunătățite și instrumente de microchirurgie originale (brevete de model de utilitate nr. 87351 și nr. 86463), fabricate de

Uzina medico-instrumentală Kazan.

În timpul operațiilor, a fost utilizată o metodă dezvoltată pentru a îndepărta țesutul cicatricial de pe suprafața retinei (brevet pentru invenție nr. 2400193).

Intervențiile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie endotraheală în combinație cu anestezie locală - injectare retrobulbară a 1,5 - 2,0 ml soluție de lidocaină 2%.

Studiile statistice au fost efectuate folosind metode de statistică de variație: determinarea mediei aritmetice (M), eroarea mediei aritmetice (m), semnificația diferențelor folosind testul Student.

Rezultatele propriilor noastre cercetări

Tehnica chirurgicală modificată
Prima sarcină importantă este să obțineți acces la cavitatea globului ocular pentru a furniza lichid și instrumente. Contactul apropiat al membranei retrolentale fuzionate cu pliurile retinei cu capsula posterioară a cristalinului este o trăsătură caracteristică a localizării anatomice a structurilor intraoculare în stadiile PH 4B și 5. Prin urmare, singura opțiune posibilă și sigură este crearea accesului prin obiectiv. Opțiunea optimă, care face posibilă efectuarea cu ușurință a tuturor manipulărilor necesare, este metoda de acces cu 3 porturi, dar fără a utiliza porturi.

Următoarea etapă - îndepărtarea lentilei transparente - se realizează folosind un vârf de vitreotom de 23 sau 25G folosind o tehnică bimanuală.

Următoarea și cea mai importantă etapă a operației este îndepărtarea membranei retrolentare, care se efectuează în conformitate cu principiul de bază - îndepărtarea atentă a structurilor cicatrice. În primul rând, este necesar să slăbiți tensiunea membranei. Folosind tehnica bimanuală, membrana este cel mai adesea disecată în zona paracentrală în zona spațiului liber de sub ea. O lamă de foarfece intraoculară este introdusă în incizia rezultată, iar membrana este separată direct de pliurile retiniene subiacente de la centru la periferie, disecând treptat țesutul cicatricial eliberat în zona atașării acestuia - sub procesele ciliare. corp.

Ulterior, cu ajutorul foarfecelor intraoculare modificate (brevet de model de utilitate nr. 87351), tăierea circulară a membranei începe cu eliberarea obligatorie a pliului concentric periferic al retinei, care creează un „jgheab” profund sau „canion”. Termenul de „jgheab” a fost inventat de R.R. Lakhanpal în 2006 și „canionul” de A.V. Baranov și R.L. Troianovsky în 2012; acest termen este folosit în această lucrare.

Treptat, membrana este tăiată de-a lungul întregului perimetru și apoi separată de pliurile retinei folosind o metodă originală special dezvoltată - folosind două pensete. Metoda constă în ruperea țesutului cicatricial între două instrumente de fixare sub control vizual cu efect de tracțiune dozat și local, ceea ce reduce semnificativ riscul de deteriorare a retinei în momentul separării acesteia de cicatrice (brevet de invenție nr. 2400193).

După separarea membranei și a retinei, apare accesul la cordonul cicatricial central, în care membrana trece în secțiunea centrală. Se extinde până la discul optic și formează mai multe pliuri retiniene meridionale transoculare. Folosind metoda descrisă, cordonul este complet separat de suprafața țesutului retinian, iar apoi întregul conglomerat cicatricial este îndepărtat din cavitatea globului ocular.

Etapa finală a operației constă în îndepărtarea cu atenție a multor structuri subțiri, dar în același timp foarte rezistente, de cicatrice epiretiniana de pe întreaga suprafață a retinei. Amploarea îndepărtării lor determină în mare măsură zona de îndreptare a retinei și eliberarea ulterioară a acesteia de la deformare.

Manipularea se realizează și prin metoda cu două pensete.
Rezultatele anatomice ale tratamentului stadiilor tardive ale ROP
Starea reliefului retinian a fost evaluată în 4 poziții:

Aderența completă (retina este complet îndreptată și aderă în toate secțiunile, atât în ​​centru, cât și la periferie);

Aderență aproape completă (majoritatea retinei este îndreptată și adiacentă, dar rămân pliuri izolate, cel mai adesea la periferie);

Aderența parțială (îndreptarea retinei cu zone de aderență în principal în zona centrală, dar menținerea fixării pliurilor la periferie, ceea ce duce la o tensiune pronunțată a țesutului retinian);

Nu s-a obținut aderență (nu se observă zone de aderență chiar și cu îndreptarea parțială a pliurilor retiniene cu formarea de zone de subțiere a țesutului retinian).

Primele 2 poziții creează condiții favorabile în starea anatomică pentru apariția sau îmbunătățirea funcțiilor vizuale până la vederea obiectului. Pentru stadiul 4B această cifră a fost de 90,9% (20 de ochi), iar pentru stadiul 5 - 50,4% (198 de ochi).

La 1 lună de la intervenția chirurgicală primară s-a efectuat un examen de urmărire: oftalmoscopie și examen ecografic al globului ocular. Dacă dezlipirea de retină a persistat, chiar și în ciuda îmbunătățirii reliefului, au fost determinate indicații pentru o etapă suplimentară de tratament chirurgical.

Rezultatele generale ale tratamentului chirurgical al stadiilor 4B și 5 ROP în perioada postoperatorie timpurie (în timpul primului an) sunt prezentate în Tabelul 1.

În primii doi ani, strategia intervenției chirurgicale a fost îmbunătățită: tehnică, instrumentare, calendarul intervențiilor chirurgicale, frecvența acestora. În acest sens, pacienții tratați în aceste perioade au fost alocați grupului de control, format din 43 de copii cu ROP stadiul 5. Anii următori au demonstrat că, datorită dezvoltării unei abordări optime a tehnicii chirurgicale, rezultatele tratamentului s-au îmbunătățit. În fig. Figura 1 prezintă o evaluare comparativă a rezultatelor anatomice în lotul de control și în lotul de pacienți operați folosind o tehnică modificată dovedită (152 copii cu ROP stadiul 5). Datele obținute indică faptul că tehnica chirurgicală modificată îmbunătățește rezultatele anatomice (p< 0,05).

Utilizarea unei tehnici de tratament chirurgical modificate nu numai că a îmbunătățit rezultatele anatomice, dar a redus semnificativ frecvența intervențiilor chirurgicale pe fiecare glob ocular. Numărul de observații cu 1-2 operații la fiecare ochi în ultimii 2 ani a crescut la 84,2%, ceea ce este semnificativ (p< 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

O condiție importantă pentru obținerea unor rezultate satisfăcătoare este momentul intervenției chirurgicale inițiale. Alegerea sa este influențată de mulți factori, dintre care cel mai important este prezența și gradul de activitate a procesului proliferativ. Faza activă a ROP durează în medie de la 4 la 6 luni, iar apoi procesul trece în faza cicatricială, în care numărul de vase active nou formate scade și are loc formarea relativ finală a țesutului cicatricial. Aceste două circumstanțe determină posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale radicale.

Perioada optimă pentru intervenția chirurgicală este de la 6 la 12 luni. Dovada este o evaluare comparativă a rezultatelor anatomice obţinute la trei loturi de pacienţi. Primul grup a inclus copii care au fost operați în stadiile incipiente (3-5 luni): 94 de ochi (22,7%), al doilea grup a inclus copiii operați în perioada optimă (6-12 luni): 286 de ochi (68,9%) iar în a treia - copii cu stadii tardive de intervenție chirurgicală (peste 1 an): 35 de ochi (8,4%). În primul grup, în majoritatea cazurilor (77,5%) nu a fost posibilă obținerea unor rezultate anatomice favorabile: în 47,5% nu s-a obținut nicio potrivire, în 30% a fost doar o potrivire parțială. Rezultatele favorabile sub formă de aderență completă au fost de numai 10%, iar sub formă de aderență aproape completă - 12,5% din cazuri.

Acești indicatori sunt semnificativ mai răi decât în ​​grupul cu perioade optime de tratament (p< 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

O evaluare comparativă a rezultatelor anatomice între al doilea grup de pacienți, cu un timp optim, și al treilea grup de pacienți, cu tratament chirurgical tardiv, nu a evidențiat o diferență semnificativă (p > 0,05), dar, în ciuda procentului mare de rezultate favorabile în al treilea grup, tratamentul tardiv a avut un impact negativ asupra rezultatelor funcționale.
Complicații intraoperatorii
Analiza materialului clinic a arătat că 415 ochi operați au reprezentat 55 (13,3%) leziuni iatrogenice retiniene, iar în 74,5% din cazuri retinodializa s-a format atât în ​​momentul accesului, cât și în timpul eliberării pliului concentric periferic (la 41 de ochi - în 9,9). % din cazuri).

Tehnica chirurgicală modificată, în ciuda riscului crescut asociat cu eliberarea canionului periferic, a redus incidența leziunilor țesutului retinian. În lotul de pacienți în care s-a folosit deja o tehnică chirurgicală modificată, această complicație a apărut în 31 de cazuri (9,6%), ceea ce este semnificativ mai mic (p.< 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

O altă complicație comună este sângerarea masivă de la vasele nou formate care cresc din retină în structurile cicatricii epiretinene. Severitatea vasoproliferării extraretiniene depinde direct de momentul operației. Operațiile efectuate la 3-5 luni au fost însoțite de sângerări intense, care au complicat controlul vizual și au împiedicat îndepărtarea completă a structurilor cicatriciale epiretinene, cu un proces incomplet de transformare în membrane formate, caracteristic intervenției chirurgicale precoce.

Alegere momentul optim tratamentul chirurgical demonstrează în mod fiabil (p< 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Un alt factor care împiedică obținerea unui rezultat favorabil este îndepărtarea insuficient completă a structurilor epiretinale și în special a membranei retrolentare. La 77 (18,5%) ochi, intervenția chirurgicală a fost efectuată în mod insuficient în întregime, iar în majoritatea acestor cazuri (45 de ochi - 58,4%), eliberarea radicală a retinei a fost împiedicată de faza de activitate reziduală. În restul de 32 de cazuri, motivul menținerii efectului de tracțiune a fost tehnica chirurgicală imperfectă utilizată în etapa inițială a studiului.
Complicații postoperatorii și pe termen lung
Conform materialului clinic, la 60 (14,5%) ochi a existat o recidivă a dezlipirii de retină, cauza căreia a fost ruptura acesteia din cauza unei deficiențe de țesut retinian. Mai mult, în 74% din cazuri (44 de ochi) aceasta a fost însoțită de hemoftalmie masivă. Momentul de dezvoltare a complicațiilor a variat pe o gamă largă de timp: de la 6 luni la 5 ani (în medie - 27 ± 6 luni).

Recidiva dezlipirii de retină a influențat în mod natural rezultatele finale ale tratamentului chirurgical: reatașarea completă a fost obținută în 27% din cazuri, aproape completă în 18,3%, parțială în 17,8%.

O tehnică chirurgicală dovedită poate reduce procentul acestei complicații fără speranță. O analiză comparativă a ratei de recurență a detașării retinei demonstrează în mod fiabil că numărul de rupturi spontane în grupul de pacienți cu tehnica modificată este semnificativ mai mic decât în ​​grupul de control: 12,3% (38 ochi) și 25% (22 ochi), respectiv (p< 0,01).

În ciuda faptului că frecvența totală a unei variante favorabile a rezultatului anatomic a fost de 45,3% (188 de ochi), condițiile pentru dezvoltarea funcțiilor vizuale nu sunt create în toate cazurile. Studiul a identificat un grup mare de factori care împiedică obținerea unui rezultat funcțional satisfăcător chiar și în absența detașării retinei. Distrofia corneeană s-a dezvoltat în 23 de cazuri (5,5%), glaucom secundar - în 12 (2,9%), atrofie secundară a nervului optic - în 10 (2,4%), scleroză și obliterarea vaselor principale retiniene - în 14 (3,4%) , acumulare subretiniană de exsudat „dur” - în 21 (5,1%), modificări ale structurii țesutului retinian - în 15 cazuri (3,6%). În cele din urmă, anumiți factori de complicare s-au dezvoltat la 155 de ochi, care au reprezentat 37,3% din toate observațiile.
Rezultatele funcționale ale tratamentului stadiilor tardive ale ROP
Având în vedere că atât rezultatele anatomice, cât și, în consecință, funcționale ale tratamentului stadiilor 4B și 5 ROP diferă semnificativ, evaluarea funcțiilor vizuale în aceste etape a fost de asemenea efectuată separat.

Rezultatele funcționale ale tratamentului chirurgical pentru stadiul 4B sunt următoarele. Din cei 22 de ochi, 15 (68,2%) au obținut un rezultat satisfăcător - vederea obiectului. În 5 (22,7%) cazuri, copiii au putut vedea obiecte mariși doar la 2 (9,1%) ochi s-a păstrat percepția luminii cu funcții, în ciuda rezultatului nesatisfăcător al tratamentului - doar îndreptarea parțială a retinei.

Rezultatele tratamentului din stadiul 5 au fost de asemenea analizate folosind același algoritm. Din 393 de cazuri, 95 (24,2%) ochi nu au reușit să mențină percepția luminii. În cazurile rămase - 298 (75,8%) ochi - funcțiile vizuale au avut severitate diferită. Cel mai mare număr de observații au fost cu percepția luminii: 139 de ochi (35,4% din numărul total de ochi cu stadiul 5 ROP). Niveluri mai ridicate ale funcțiilor vizuale au fost înregistrate la 159 (40,4%) ochi și acestea au fost distribuite astfel: percepția luminii cu funcții - la 57 (14,5%) ochi, capacitatea de a recunoaște obiecte mari - la 54 (13,7%) și vederea obiectului - cu 48 (12,2%).

Mai încurajatoare sunt datele din analiza funcțiilor vizuale la ochi la care tratamentul chirurgical a avut cel mai mult succes: îndreptarea completă sau aproape completă a retinei, menținută pe toată perioada de observație: 168 ochi din 393. Percepția luminii s-a păstrat în 27. (16,1%) ochi - la 39 (23,2%), capacitatea de a distinge obiectele mari a apărut la 54 (32,1%) ochi, iar vederea obiectului s-a dezvoltat la 48 (28,6%) ochi.

Vederea obiectului ca cel mai înalt nivel al funcțiilor vizuale în majoritatea cazurilor - 79,2% (38 de ochi) nu depășește 0,02 și numai în 20,8% (10 ochi) din observații se află în intervalul 0,03-0,1.
Factorii care influențează dezvoltarea funcțiilor vizuale
Cu toate acestea, foarte puțini copii dezvoltă dorința și capacitatea de a utiliza vederea obiectului în mod independent. Conform datelor obținute, doar 7,6% dintre pacienți au început să vadă independent după un tratament chirurgical de succes.

În alte cazuri, copilul nu a avut dorința de a profita de noi oportunități și uneori, dimpotrivă, s-a dezvoltat o reacție negativă. Pe o lungă perioadă de observație, s-a format opinia că abilitățile vizuale trebuie dezvoltate. Cele de mai sus sunt confirmate de o evaluare comparativă a stării funcțiilor vizuale la două grupuri de copii cu un rezultat anatomic satisfăcător. Grupa 1 a inclus copii cu care părinții lor au lucrat mult timp și intenționat, acumulându-și treptat experiența vizuală; Grupul 2 a inclus pacienți cu care nu s-au desfășurat cursuri și aceștia în mod independent, fără ajutor extern, și-au dobândit și dezvoltat funcțiile vizuale (Fig. 3).

Conform datelor obținute, funcții vizuale relativ ridicate au fost obținute în majoritatea cazurilor în grupa 1: 35 (31,2%) copii au dezvoltat vederea obiectului și 19 (16,9%) capacitatea de a vedea obiecte mari. În grupa a 2-a, în care nu s-a efectuat antrenament, funcțiile vizuale corespunzătoare s-au dezvoltat doar la 11 (9,8%) și 14 (12,5%) copii (p.< 0,01).

Forme severe de astfel de patologie concomitentă, cum ar fi tulburări ale sistemului nervos central de severitate diferită, trăsătură distinctivă prematuritate. Această împrejurare afectează fără îndoială starea funcțională a organului vederii și afectează rezultatele tratamentului. În cele din urmă, 52,4% din 112 copii (168 de ochi) au avut tulburări la nivelul sistemului nervos central, care este unul dintre cei mai semnificativi factori nefavorabili care împiedică dezvoltarea vederii.

Un alt factor nefavorabil la care ar trebui să acordați atenție este momentul tratamentului chirurgical și, într-o măsură mai mare, momentul finalizării acestuia. Studiul a constatat că dificultățile tehnice ale intervenției chirurgicale sunt mai puține la copiii mai mari, ceea ce poate fi un motiv pentru alegerea unei abordări de așteptare. În acest sens, a fost efectuată o analiză a stării funcțiilor vizuale în funcție de momentul finalizării tratamentului chirurgical: optim (de la 6 luni la 1 an) și tardiv (peste 1 an).

Datele obținute indică faptul că cele mai favorabile rezultate funcționale se obțin dacă tratamentul chirurgical este efectuat la momentul optim - între vârstele de 6 luni și 1 an. În 52,8% (38 de ochi) din observații s-a atins nivelul de viziune a obiectului, la 25% (18 ochi) dintre copii s-a atins capacitatea de a vedea obiecte mari, iar percepția luminii cu funcții și respectiv percepția luminii s-a atins, în doar 13,9%. % (10 ochi) și în 8,3% (6 ochi) din observații (p< 0,05).

Tratamentul chirurgical în perioada târzie - la vârsta de peste 1 an - duce la scăderea funcțiilor vizuale, în ciuda unui rezultat anatomic satisfăcător. Vederea obiectelor s-a dezvoltat în doar 11,1% (2 ochi) din cazuri, iar capacitatea de a vedea obiecte mari - în 16,7% (3 ochi). În cele din urmă, cele mai scăzute funcții vizuale - percepția luminii (33,3%) și percepția luminii cu funcții (22,2%) - în majoritatea cazurilor au fost obținute în timpul operațiunilor la o dată ulterioară.

concluzii

1. S-a stabilit că sfera intervenției chirurgicale în tratamentul stadiilor 4B și 5 ROP ar trebui să includă îndepărtarea completă a structurilor cicatricii epiretinene de-a lungul întregii suprafețe a retinei. O tehnică fundamental nouă de chirurgie vitreoretinală - folosind modelele propuse de instrumente și o metodă pentru îndepărtarea structurilor cicatricii epiretinene - a făcut posibilă extinderea și efectuarea volumului necesar de intervenție chirurgicală.

2. Tratamentul chirurgical precoce (înainte de vârsta de 6 luni) este nepromițător din cauza activității continue a procesului patologic și a imposibilității de a efectua operația în totalitate.

3. Tratamentul chirurgical tardiv (cu vârsta peste 1 an) se caracterizează prin eficacitate anatomică ridicată, dar rezultate funcționale nefavorabile din cauza particularităților formării organelor senzoriale la copiii mici.

4. S-a stabilit că tacticile de tratament chirurgical propuse creează posibilitatea de a obține un rezultat anatomic satisfăcător sub formă de atașare retiniană completă sau aproape completă în 90,9% din cazuri în stadiul 4B și în 50,4% în stadiul 5.

5. Tehnica dezvoltată de intervenție chirurgicală și respectarea momentului optim de implementare a acesteia au făcut posibilă reducerea frecvenței complicațiilor intraoperatorii: afectarea retinei de la 26,2% la 13,3% din cazuri, sângerare masivă de la 73,7% la 9,9% din cazuri, precum si pentru reducerea numarului de dezlipiri recurente aparute in perioada postoperatorie prin ruptura spontana de retina: de la 25% la 12,3% din cazuri.

6. S-a dovedit că nu doar potrivirea uniformă a retinei, ci și primul antrenament pas cu pas pe termen lung propus creează condiții favorabile pentru dezvoltarea funcțiilor vizuale: în 32,6% din cazuri contribuie la realizarea a vederii obiectului, iar în 51,1% - apariția capacității de a naviga în mediu .

1. Pentru a îmbunătăți rezultatele intervenției chirurgicale vitreoretinale în etapele 4B și 5 din ROP, se recomandă utilizarea tehnologiei și instrumentelor chirurgicale dezvoltate pentru îndepărtarea completă a structurilor cicatricilor epiretinene.

2. Operația primară trebuie efectuată în perioada de diminuare a activității bolii - nu mai devreme de vârsta de 6 luni, dar nu mai târziu de 1 an.

3. Tratamentul chirurgical în etape, dacă este necesar, trebuie efectuat nu mai târziu de 1-2 luni de la intervenția inițială pentru a evita complicațiile asociate cu modificările structurii retinei, subțierea acesteia și formarea de lacrimi din cauza excesivă. întinderea.

4. Pentru a restabili și îmbunătăți funcțiile vizuale, se recomandă o perioadă lungă de antrenament sub formă de influență stimulativă persistentă asupra analizorului vizual. Antrenamentul trebuie efectuat nu numai după tratamentul chirurgical, ci și în etapa de pregătire pentru intervenție chirurgicală.

Literatură

Lista lucrărilor publicate pe tema tezei
1. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Avdeev P.A. Tratamentul chirurgical al stadiilor tardive complicate ale retinopatiei prematurității (ROP) pe termen lung // Sindromul proliferativ în oftalmologie: III Conferință științifică și practică internațională. Rezumate ale conferinței. - M., 2004. - P.87-88.

2. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A. Chirurgia stadiilor tardive complicate ale retinopatiei prematurității (ROP) în perioada de lungă durată // Al 8-lea Congres al Oftalmologilor din Rusia: Proc. raport - M.: Centrul de editură MNTK „Eye Microsurgery”, 2005.- P. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Experiență în tratamentul chirurgical al sugarilor cu retinopatie în stadiile terminale a prematurității (ROP) //15th SOE Congress European Society of Ophthalmology: Scientific Programme. - Berlin, 2005. - P. 135.

4. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Experiență în tratamentul chirurgical al stadiilor tardive ale retinopatiei prematurității (ROP) // Probleme moderne ale oftalmologiei pediatrice: materiale ale conferinței științifice aniversare dedicate aniversării a 70 de ani de la înființarea primului departament de oftalmologie pediatrică din Rusia. - Sankt Petersburg: „Piastre”, 2005. - p. 158-159.

5. Baranov A.V., Troianovsky R.L., Svirina A.S. Tratamentul chirurgical al stadiilor tardive ale retinopatiei prematurității (ROP) // Culegere de articole științifice dedicate aniversării a 170 de ani de la nașterea lui K.A. - Sankt Petersburg, 2005. - p. 173-175.

6. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Svirina A.S. Tratamentul chirurgical al stadiilor tardive complicate ale retinopatiei prematurității (ROP) pe termen lung // Culegere de articole științifice dedicate aniversării a 170 de ani de la nașterea lui K.A. - Sankt Petersburg, 2005. - p. 178-181.

7. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Tratamentul chirurgical al sugarilor cu retiopatie terminală a prematurității // XXX Congres Internațional de Oftalmologie. Cartea de rezumate. Congresul Mondial de Oftalmologie. 2006, Sao Paulo, Brazilia, RE470 (Cod abstract 3539).

8. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al stadiilor tardive ale retinopatiei prematurității // Sindromul proliferativ în oftalmologie: IV Conferință științifică și practică internațională. Colecție de documente științifice lucrări - M., 2006. - P.115-118.

9. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Tratamentul chirurgical al sugarilor cu retinopatie severă a prematurității // Al 7-lea Congres EURETINA, Monte Carlo - 2007. - Carte de rezumate. - P. 66-67.

10. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Tratamentul chirurgical al sugarilor cu retinopatie a prematurității în stadiile 4 și 5 (ROP) // Rezumate Congresul comun al SOE/AAO, Viena, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al stadiilor 4B-5 ale retinopatiei prematurității // Tehnologii moderne pentru tratamentul patologiei vitreoretinale - 2008: Culegere de studii științifice. articole / Instituția Federală de Stat „MNTK „Microchirurgie oculară”. - M., 2008. - p. 23-26.

12. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sinyavsky O.A. Tratamentul complicațiilor retinopatiei prematurității (ROP) pe termen lung // Tehnologii moderne pentru tratamentul patologiei vitreoretinale - 2008: Culegere de lucrări științifice. articole / Instituția Federală de Stat „MNTK „Microchirurgie oculară”. - M., 2008. - P.189-191.

13. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Coagularea macula și transpupilară cu laser în faza activă a retinopatiei prematurității // Y Seminar all-Russian - „masă rotundă”. „MAKULA - 2012”. Microprelegeri, rezumate ale rapoartelor, stenograme ale discuțiilor. Rostov-pe-Don: Centrul Oftalmologic Rostov „InterYUNA”, 2012 - p. 275-278.

14. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Coagularea transpupilară cu laser în faza activă a retinopatiei prematurității și ameliorarea maculei // „Nevsky Horizons - 2012”. Lucrările conferinței științifice a oftalmologilor. Sankt Petersburg, 2012. - p. 153-156.

15. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al stadiilor târzii de retinopatie a prematurității este ultima șansă de a vedea. Mesaj 1. Analiza rezultatelor anatomice // Buletin de Oftalmologie. - 2012. - Nr. 4. - P.12-18.

16. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al stadiilor târzii de retinopatie a prematurității este ultima șansă de a vedea. Mesaj 2. Analiza rezultatelor funcționale // Buletin de Oftalmologie. - 2012. - Nr. 4. - P.19-25.

17. Saydasheva E.I., Fomina N.V., Baranov A.V., Korlyakova M.N. Principii de organizare a îngrijirii oftalmoneonatale în Sankt Petersburg // Oftalmologie pediatrică rusă. - 2012. - Nr. 1. - pp. 39-43.

18. Baranov A.V., Troianovsky R.L., Saydasheva E.I. Tratamentul chirurgical vitroretinian al stadiilor tardive ale retinopatiei prematurității // Conferință științifică și practică cu participare internațională „Retinopathy of prematurity 2013”. Culegere de lucrări științifice. M., 2013. -S. 143-147.

19. Troianovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Kovalevskaya I.S., Sergienko A.A., Antipova Yu.N. Retinopatia prematurității: prevenirea și tratamentul dezlipirilor de retină pe termen lung // Conferință științifică și practică cu participare internațională „Retinopathy of prematurity 2013”. Culegere de lucrări științifice. M., 2013. - p. 213-216.

20. Roman Troianovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Retinopatia prematurității: prevenirea și tratamentul detașării retinei la adulți // a XIII-a EURETINA. Congres, Hamburg, Germania, 2013. FP-2092. Program. Chirurgie vitreoretinală. - P.31.
Lista brevetelor rusești pentru invenții pe tema disertației
1. Brevet de invenție nr. 2400193 din 17.02.09 „Metoda de tratament chirurgical al dezlipirii de retină prin tracțiune”

2. Brevet de model de utilitate nr. 87351 din data de 17.02.09 „Foarfece endovitreale”.

3. Brevet de model de utilitate nr. 86463 din 17.02.09 „Unelte pentru eliberarea și îndreptarea pliurilor retiniene”.

Lista de abrevieri

PIO - presiune intraoculară

GA - vârsta gestațională

ONH - disc optic

PHM - membrană hialoidă posterioară

MT - greutatea corporală

OCT - tomografie cu coerență optică

ROP - retinopatia prematurității

SRF - lichid subretinian

VT - corp vitros

SNC - sistem nervos central

EM - membrana epiretiniana

ELBM - greutate corporală extrem de mică