… stabilizatori de dispoziție sau timoisoleptice.

Termenul „normotimic”, adică de nivelare a dispoziției, propus de psihiatru danez M. Schou la începutul anilor ’60, spre deosebire de neuroleptice și antidepresive, implică o acțiune bimodală a medicamentului sub forma capacității de a suprima dezvoltarea. a simptomelor ambilor poli fără a provoca o inversare a afectului și (!) înregistrează starea pacientului la un nivel egal, adică aproape de eutimic (S.N. Mosolov, 1996).

Astfel, stabilizatorii de dispoziție sunt un grup specific de medicamente pentru tratamentul tulburării afective bipolare; Sunt stabilizatorii de dispoziție care sunt utilizați ca medicamente (!) de primă alegere pentru monoterapia atât a fazelor maniacale, cât și a celor depresive și trebuie prescrise deja în stadiile inițiale ale tulburărilor de mai sus, urmate de utilizare continuă pe tot parcursul vieții. Acest grup de medicamente include carbonat de litiu, valproat de sodiu, carbamazepină și lamotrigină.

Efectul normotimic al medicamentelor din acest grup este asociat cu activarea transmiterii GABAergice. Dozele mari de carbamazepină și acid valproic, precum sărurile de litiu, reduc metabolismul GABA prin inhibarea transaminazei GABA din hipocamp, ganglionii bazali și cortexul cerebral. Efectul dopaminergic se datorează în parte faptului că GABA este un modulator presinaptic al neuronilor dopaminergici. Normotimicile cresc activitatea sistemului colinergic. Unele medicamente afectează transportul Na+ prin membranele neuronilor centrali. Efectul central al stabilizatorilor de dispoziție este, de asemenea, asociat cu suprimarea activării adenilat-ciclazei și un efect asupra receptorilor de benzodiazepină și opiacee. Această varietate de mecanisme de acțiune poate explica gama largă de indicații pentru utilizarea sărurilor de litiu și a anticonvulsivantelor cu activitate normotimică. Normotimicile provoacă un efect antimaniac clar, efectul antidepresiv în timpul terapeutic și, într-o măsură mai mică, utilizarea profilactică este mult mai puțin pronunțată. Potrivit unor date, medicamentele pentru sincronizarea dispoziției au un efect de reglementare asupra ritmurilor biologice în general, inclusiv asupra ritmului circadian, care, în special, se manifestă prin normalizarea ciclului somn-veghe atunci când este întrerupt.

Fiecare dintre normotimici are un spectru propriu, diferit de celelalte, atât al activității normotimice (adică un efect preventiv mai mare sau mai mic în raport cu fazele diferiților poli), cât și un efect de calmare mai mult sau mai puțin pronunțat în raport cu depresia și maniaco. simptome. (!) Ele previn, de asemenea, dezvoltarea inversării de fază cauzată de prescrierea suplimentară de antidepresive, adesea inevitabile în perioadele de stări depresive.

Carbonat de litiu este fondatorul unui grup de medicamente normotimice, a căror eficacitate preventivă în tulburarea bipolară, în special în raport cu fazele maniacale, este binecunoscută, precum și efectul antimaniacal de calmare. În același timp, eficacitatea litiului ca tratament topic pentru depresie nu este atât de evidentă. S-a demonstrat în mai multe studii controlate cu placebo, dar numărul lor este mic, iar populația studiată include atât pacienți cu depresie bipolară, cât și recurentă. Efectul antidepresiv al litiului se dezvoltă mult mai lent decât efectul antimaniacal. Când litiul este prescris în timpul fazei depresive, este nevoie în medie de șase până la opt săptămâni pentru a obține un efect clinic clar, astfel încât monoterapia cu litiu în perioada acută a fazei depresive este insuficientă în majoritatea cazurilor. Studiile pe termen lung confirmă capacitatea sa de a preveni fazele maniacale, dar demonstrează o eficacitate mai mică împotriva dezvoltării depresiei. În ciuda faptului că carbonatul de litiu este încă un tratament tradițional pentru tulburarea bipolară, riscul de reacții toxice, efecte secundare și complicații, precum și nevoia de monitorizare constantă a medicamentului în sânge, limitează semnificativ posibilitatea de apariție a acestuia pe termen lung. utilizare.

Valproat de sodiu a fost primul medicament care a fost folosit ca alternativă la litiu. În ultimii 20 de ani, eficacitatea sa a fost studiată în numeroase studii deschise și controlate care au implicat câteva sute de pacienți. Rezultatele lor oferă dovezi pentru eficacitatea valproatului în tulburarea bipolară. Spectrul acțiunii sale normotimice este asemănător cu spectrul litiului: împiedică dezvoltarea fazelor maniacale într-o măsură mai mare comparativ cu cele depresive. Efectul său real de ameliorare (precum cel al litiului) este mai pronunțat în raport cu fazele maniacale comparativ cu cele depresive. Nu există studii controlate privind eficacitatea valproatului de sodiu în depresia bipolară și din punct de vedere clinic pare a fi mai puțin eficient în tratarea depresiei decât a maniei.

Carbamazepină este un medicament din grupa anticonvulsivantelor, dar datele rezumate din numeroase studii dovedesc în mod convingător efectul normotimic distinct al carbamazepinei. În ceea ce privește eficacitatea generală, carbamazepina nu este inferioară carbonatului de litiu și valproatului de sodiu, cu toate acestea, are un spectru diferit de acțiune normotimică, deoarece efectul său se manifestă mai pe deplin în raport cu reducerea depresiei în comparație cu manie. Eficacitatea carbamazepinei în ameliorarea stărilor maniacale este inferioară celei a litiului. Efectul antidepresiv al carbamazepinei este mai puțin pronunțat decât efectul antimaniac, dar mai mare decât cel al litiului și valproatului. În același timp, pentru a confirma efectul antidepresiv al carbamazepinei în depresia bipolară, ca și pentru valproatul de sodiu, sunt necesare studii controlate cu placebo bine concepute. În plus, efectele secundare ale acestor medicamente, precum și riscul de interacțiuni medicamentoase, în unele cazuri împiedică terapia pe termen lung.

Lamotrigină De asemenea, este un anticonvulsivant, utilizat (pe lângă tratamentul epilepsiei) ca profilactic împotriva episoadelor afective repetate (în principal episoade depresive) în tulburarea bipolară. Trebuie remarcat faptul că astăzi lamotrigina este singurul stabilizator de dispoziție a cărui eficacitate, incl. și la pacienții cu „schimbare rapidă de fază”, dovedit în studii controlate cu placebo și litiu, planificate cu precizie metodologică. În ceea ce privește spectrul de acțiune normotimică, lamotrigina este aproape de carbamazepină. În același timp, efectul său de calmare asupra simptomelor fazei depresive în tulburarea bipolară pare să fie mai dovedit decât alți stabilizatori ai dispoziției. Tolerabilitatea bună a lamotriginei atât în ​​timpul utilizării pe termen scurt, cât și pe termen lung este avantajul său semnificativ față de alte medicamente din acest grup. O meta-analiză a rezultatelor unui studiu privind tolerabilitatea acestuia în comparație cu litiul și placebo arată că evenimentele adverse s-au dezvoltat la doar 10% dintre pacienții cărora li s-a administrat lamotrigină și, spre deosebire de litiu, incidența dezvoltării lor nu a fost semnificativ diferită în comparație cu placebo. .

Deoarece nu există predictori clinici sau de laborator clar verificați ai eficacității uneia sau alteia terapii normotimice, medicul, atunci când alege terapia, se bazează pe diferite alte semne. Alegerea medicamentului se efectuează, în primul rând, ținând cont de caracteristicile evoluției bolii, și anume polaritatea predominantă a fazelor: carbonatul de litiu și valproatul de sodiu sunt medicamentele de primă alegere în cazurile în care simptomele maniacale domină cursul. a bolii și carbamazepină și lamotrigină – în cazurile în care predomină simptomele depresive. În cazul ciclării rapide, prioritate rămâne cu carbamazepină, valproat de sodiu și lamotrigină.

Normotimica este un grup de medicamente care diferă prin mecanismul lor de acțiune, comună acestora este eficacitatea clinică și farmacologică, care constă în stabilizarea stării de spirit. Sunt utilizate atât pentru tratamentul tulburărilor afective, cât și pentru prevenirea recăderilor. Normotimicile au, de asemenea, capacitatea de a înmuia „unghiurile ascuțite ale caracterului”, iritabilitate, ceartă, temperament scurt, impulsivitate, disforie la pacienții cu diverse tulburări mintale.

Preparatele de litiu, derivații de carbazepină (carbamazepină și oxcarbazepină), valproatul și lamotrigina sunt utilizați ca stabilizatori ai dispoziției. Ceea ce au în comun aceste medicamente este necesitatea monitorizării medicale stricte a stării pacientului.
În mod ideal, concentrația acestor medicamente în sânge ar trebui monitorizată în mod regulat. Încetarea bruscă a luării de stabilizatori ai dispoziției poate duce la o reluare rapidă a fluctuațiilor afective. Ținând cont de acest lucru, abolirea terapiei preventive se realizează treptat, pe parcursul a mai multor săptămâni.

Principalele medicamente:

1. Săruri de litiu.

De mulți ani, sărurile de litiu au fost un tratament standard pentru tratarea tulburării bipolare și prevenirea exacerbărilor acesteia.

Preparatele cu litiu au fost folosite destul de mult timp și, prin urmare, au fost foarte bine studiate. S-a identificat o relație clară între concentrația medicamentului în plasma sanguină și efectul acestuia (atât efectele pozitive, cât și cele secundare). Pentru psihozele maniaco-depresive, preparatele cu litiu sunt folosite ca terapie preventivă și, supuse monitorizării constante a nivelului de litiu din sânge, sunt destul de bine tolerate. Și când concentrația crește peste un anumit nivel, doza este ajustată.

În absența unui astfel de control, frecvența efectelor secundare crește. Reacții adverse principale: creșterea setei, tremor, greață, slăbiciune musculară, somnolență, aritmie, modificări ale funcției tiroidiene.

2. Derivați de carbazepină (carbamazepină și oxcarbazepină).

Aceste medicamente au fost utilizate inițial ca anticonvulsivante și pentru nevralgia de trigemen. Studii ulterioare au arătat eficacitatea acestora în tratarea pacienților cu tulburări afective, dureri paroxistice, agresivitate, tulburări de comportament și alcoolism.

Utilizarea acestor medicamente necesită monitorizarea regulată a imaginii sanguine, deoarece poate duce la modificări grave ale formulei leucocitelor (agranulocitoză). În plus, trebuie amintit că aceste medicamente slăbesc concentrația și reduc eficacitatea anticoagulantelor și a contraceptivelor hormonale.

3. Valproat.

Valproații sunt anticonvulsivante, dar studii recente au demonstrat și eficacitatea acestor medicamente în tratamentul și prevenirea tulburărilor de dispoziție.

Mecanismul exact de acțiune al acidului valproic în tulburarea bipolară este necunoscut, dar există dovezi că acesta crește concentrația sinaptică a acidului gamma-aminobutiric (GABA), principalul neurotransmițător inhibitor din creier.
Reacțiile adverse ușoare apar de obicei la începutul terapiei și, de regulă, dispar de la sine. Acestea includ tulburări gastro-intestinale (greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, arsuri la stomac, diaree), sedare, tremor. La începutul terapiei, aproximativ jumătate dintre pacienți experimentează sedare. Cu utilizarea constantă a acidului valproic, acest efect scade. Acidul valproic poate crește concentrațiile de antidepresive ciclice, precum și ISRS, fenobarbital și alte medicamente.

4. Lamotrigină.

Lamotrigina este un medicament care a fost utilizat inițial pentru tratarea epilepsiei. Studii ulterioare au relevat eficacitatea acestuia în tratamentul și prevenirea tulburărilor afective (în special tulburările depresive).

Efectele secundare sunt de obicei ușoare, dar 10% dintre pacienți pot dezvolta o erupție cutanată. Alte efecte secundare ale lamotriginei includ durere de cap, simptome de afectare a sistemului nervos central (diplopie, ataxie, vedere încețoșată), precum și greață și vărsături.

În prezent, medicamentele normotimice includ:

• săruri de litiu (carbonat de litiu, preparate de litiu cu acțiune prelungită);
• medicamente antiepileptice;
• derivați de carbamazepină;
• derivați ai acidului valproic;
• Medicamente antiepileptice de generația a III-a (lamotrigină);
• blocante ale canalelor de calciu (verapamil, nifedipină, diltiazem).

Săruri de litiu

Sărurile de litiu au început să fie folosite ca mijloc de terapie preventivă în 1963 și până la sfârșitul anilor '60. S-a dovedit că utilizarea lor pe termen lung are un efect preventiv clar la pacienții cu tulburări afective recurente. S-a dovedit că litiul previne tulburările de fază patologică ale dispoziției și activității mentale, adică. stabilizează fundalul stări emoționale persoană. De aceea, sărurile de litiu au contribuit la identificarea unei clase independente de medicamente psihotrope numite normotimici sau timostabilizatori (timoisoleptice - în conformitate cu nomenclatura lui Delay J., Deniker P., 1961).

Conform datelor moderne, principala indicație pentru uz medicinal săruri de litiu - stări hipomaniacale și maniacale severitate moderată, iar eficacitatea terapiei este mai mare, cu atât sindromul este mai simplu, i.e. cu atât trăsăturile lui psihopatologice se apropie mai mult de mania tipică (clasică). Utilitatea litiului în tratamentul depresiei rămâne controversată. Sărurile de litiu nu pot fi considerate un antidepresiv eficient. Litiul are un efect terapeutic pozitiv numai în stările depresive ușoare amestecate cu afect, adică. păstrând incluziuni ale fazelor maniacale anterioare. Litiul nu este indicat pentru tratamentul depresiei endogene severe, de asemenea, este nepotrivit să-l prescrie pentru depresia reactivă și nevrotică. Totodată, există recomandări pentru includerea litiului în regimul de tratament pentru tratamentul stărilor depresive rezistente. Terapia preventivă se efectuează o perioadă lungă de timp (uneori de ani de zile). Întreruperea bruscă a luării de stabilizatori ai dispoziției poate duce la apariția rapidă a tulburărilor afective. Întreruperea terapiei preventive ar trebui să aibă loc treptat pe parcursul a câteva săptămâni. Pacientul trebuie avertizat cu privire la deteriorarea probabilă a stării.

În ciuda faptului că efectul preventiv dovedit al sărurilor de litiu și introducerea acestor medicamente în practica clinică este una dintre cele mai semnificative realizări în psihofarmacologia clinică, utilizarea litiului este în prezent limitată de următorii factori.

Incidență mare a efectelor secundare:

• tremor de litiu;
• tulburări dispeptice (greață, vărsături, diaree);
• creștere în greutate (în principal din cauza consumului excesiv de alcool);
• afectarea funcției renale (poliurie cu polidipsie secundară, glomerulopatie, nefrită interstițială, insuficiență renală);
• efect cardiotoxic (hipokaliemie);
• încălcarea metabolismului apă-sare;
• convulsii (care face imposibilă utilizarea la pacienții cu epilepsie);
• mai rar - un efect asupra funcției glandei tiroide (gușă, exoftalmie, hipertiroidism).

Dificultatea monitorizării: conținutul de litiu din sângele pacientului trebuie determinat săptămânal pentru luna 1, apoi o dată la 2 săptămâni pentru luna a 2-a. după 6 luni - la fiecare 2 luni și numai dacă starea pacientului cu litiu a fost stabilă timp de un an, nivelul acestuia poate fi monitorizat de 3-4 ori pe an.

Necesitatea pacienților de a urma o dietă apă-sare. Modificările cantității de apă din organism și conținutul diferitelor săruri afectează cantitatea de litiu excretată din organism, drept urmare concentrația acestuia în sânge fie scade, fie crește. Aportul excesiv de săruri de sodiu determină o scădere a nivelului de litiu și, invers, o deficiență poate duce la niveluri toxice de litiu. O scădere a cantității de lichid din organism (de exemplu, din cauza transpirației excesive) duce la deshidratare și intoxicație cu litiu. Litiul trebuie utilizat cu prudență în caz de tulburări ale metabolismului apă-electrolitic (deshidratare, utilizare combinată cu diuretice, dietă fără sare, vărsături, diaree).

Utilizarea litiului este complicată de intervalul său terapeutic mic. Adesea, efectul clinic apare la acele doze de litiu care produc efecte secundare pronunțate, ceea ce duce la intoxicație cu litiu. Sărurile de litiu au cel mai mic interval între concentrațiile terapeutice și cele toxice dintre toate medicamentele utilizate în psihiatrie. Efectul terapeutic al sărurilor de litiu se datorează prezenței constante a unei anumite cantități de litiu în organism. Dacă concentrațiile sunt prea scăzute, efectul medicamentelor nu apare dacă concentrațiile sunt prea mari, se poate dezvolta intoxicație cu litiu. Intervalul optim pentru manifestarea efectului preventiv al sărurilor de litiu este concentrația de litiu în plasma sanguină 0,6-1 mmol/l.

Terapia preventivă cu carbonat de litiu începe cu doze zilnice minime. După o săptămână se determină concentrația de litiu în sânge, iar dacă nu ajunge la 0,6 mmol/l se mărește doza zilnică de litiu și se verifică din nou concentrația după o săptămână. De obicei, atunci când se utilizează doze medii de carbonat de litiu, concentrația acestuia în sânge este menținută între 0,4-0,6 mmol/l. S-a observat o anumită relație între rezultatele terapiei și doza de litiu necesară pentru a obține o concentrație terapeutică stabilă: prognosticul este mai bun în cazurile în care doze mici de medicament (până la 1000 mg) sunt suficiente pentru a atinge concentrația necesară și , invers, unde concentrația terapeutică se realizează la o doză mai mare de 1500 mg - prognostic mai rău.

Eficacitatea scăzută a terapiei cu săruri de litiu a fost dovedită pentru o serie de tulburări psihopatologice. Acestea includ:

• schimbarea rapidă a ciclurilor de episoade maniacale și depresive (mai mult de 3-4 pe an); de regulă, nu poate fi tratat cu litiu, deoarece efectul preventiv al medicamentului apare de obicei după 5-6 luni de la începutul tratamentului;
• stări afective mixte (mânie, manie anxioasă, depresie agitată);
• leziuni organice ale creierului (parkinsonism, ateroscleroză cerebrală, consecințe ale vătămării capului);
• epilepsie;
• debutul sub forma fazei depresive a bolii, in tablou clinic care au fluctuaţii afective bipolare pronunţate.

Alte medicamente utilizate pentru tratarea tulburărilor de dispoziție

Carbamazepina a fost folosită pentru a trata tulburările de dispoziție încă din anii 1980. secolul XX datorita proprietatilor antimaniacale si timostabilizatoare descoperite in acesta. Baza teoretică pentru efectul normotimic al carbamazepinei a fost ipoteza „aprinderii” amigdalare propusă de R. Post și J. Ballenger (1982), conform căreia existența iritațiilor subpragului de lungă durată, periodice, în tulburările afective duce la epuizarea potenţialul sistemului GABAergic. Mecanismul normotimic de acțiune al carbamazepinei s-a explicat atât prin blocarea iritațiilor nespecifice ale structurilor cerebrale, cât și prin blocarea funcțiilor inhibitorii efectuate de sistemul GABAergic (inhibarea transaminazelor din hipocamp, ganglionii bazali și cortexul cerebral). Potrivit acestei teorii, capacitatea carbamazepinelor de a suprima procesele de aprindere, în special cele exprimate în sistemul limbic, explică eficacitatea sa în tratamentul tulburărilor de dispoziție.

Primele studii ale efectului terapeutic al carbamazepinei în tulburările afective și schizoafective au arătat eficiența sa ridicată în ameliorarea stărilor maniacale, comparabilă și chiar superioară medicamentelor antimaniacale tradiționale.

Manifestarea proprietăților preventive ale carbamazepinei are loc destul de repede. Un efect stabil urmat de formarea remisiunii cu carbamazepină este observat deja în primele 2-3 luni de tratament. În același timp, rata de dezvoltare a efectului clinic al carbamazepinei este mult mai mare decât cea a litiului, al cărui efect preventiv poate fi apreciat nu mai devreme de 6 luni de tratament. Starea maniacale regreseaza in timpul terapiei cu carbamazepina, in primul rand datorita componentelor afective si ideomotorii. Stările maniacale persistente, de regulă, pierd severitatea simptomelor. În primul rând, severitatea manifestărilor psihopatice, în special a conflictului și a furiei, scade. Rezultatele tratamentului tulburărilor depresive au arătat că afectul anxietății, precum și depresia „clasică”, în structura căreia sunt reprezentate toate componentele triadei depresive, sunt cele mai susceptibile de reducere. Experiențele vitale de melancolie și anxietate își pierd poziția dominantă în plângerile pacienților și nu au aceeași natură dureroasă. În timpul terapiei cu acest medicament, subdepresiile se schimbă și capătă caracterul stărilor astenice, în care tulburările astenohipocondriacale ies în prim-plan.

Studiile comparative ale efectului clinic al medicamentelor din grupul stabilizatorilor de dispoziție au arătat că carbamazepina este superioară sărurilor de litiu în ceea ce privește severitatea efectului lor preventiv împotriva fazelor depresive, dar este oarecum inferioară acestora ca efect asupra atacurilor maniacale. Eficacitatea descoperită a carbamazepinei la pacienții cu un curs continuu de psihoză cu schimbări rapide de fază merită o atenție specială. De asemenea, a fost stabilită eficiența ridicată a carbamazepinei în comparație cu litiul în psihozele atipice și schizoafective. Astfel, carbamazepina este medicamentul de elecție pentru terapia normotimică pentru psihozele afective și schizoafective, cu predominanța tulburărilor depresive în cursul bolii, precum și cu un curs continuu cu schimbări rapide de fază.

Natura pe termen lung a terapiei preventive pentru atacurile afective și schizoafective determină importanța problemei interacțiunii carbamazepinei cu alte medicamente psihotrope (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante). Trebuie avut în vedere faptul că carbamazepina, având un efect inductor puternic asupra sistemului izoenzimelor citocromului P450 (ZA4, ZA5, ZA7), îmbunătățește metabolismul tuturor medicamentelor luate împreună cu aceasta, metabolizate de aceste enzime, ceea ce duce la o scădere. în concentraţia acestor medicamente în serul sanguin. În plus, carbamazepina reduce eficacitatea contraceptivelor orale.

Efectele secundare ale carbamazepinei sunt cele mai pronunțate, de regulă, în stadiile incipiente ale terapiei. Aspectul lor servește drept ghid pentru selectarea unei doze adecvate pentru un tratament preventiv suplimentar. Cele mai frecvente simptome sunt somnolență, tulburări de vorbire, amețeli, ataxie ușoară, diplopie, leucopenie, tulburări dispeptice și mai rar - trombocitopenie, eozinofidie, edem, creștere în greutate etc. Aceste reacții adverse dispar rapid atunci când doza este crescută individual pentru fiecare pacient și nu necesită întreruperea medicamentului. În cele mai multe cazuri, se rezolvă spontan, chiar și fără reducerea dozei. Când se tratează cu carbamazepină, se observă uneori reacții alergice cutanate, cel mai adesea sub formă de urticarie sau eritem. Există opinia că frecvența reacțiilor alergice cutanate în timpul tratamentului cu carbamazepină este mai mare la pacienții cu psihiatrie comparativ cu pacienții cu epilepsie, ceea ce este asociat cu fenomenele existente de sensibilizare la acești pacienți la alte medicamente psihotrope luate anterior. În cele mai multe cazuri, acestea sunt ușoare (sub formă de erupție cutanată eritematoasă maculopapilară), apar în principal la începutul terapiei și dispar după întreruperea carbamazepinei sau utilizarea antihistaminice. Unii pacienți care iau carbamazepină dezvoltă leucopenie pe termen scurt în timpul primei etape a terapiei. Nu are legătură cu nivelul concentrației medicamentului în serul sanguin. Modificările, de regulă, apar în limite acceptabile clinic, sunt reversibile și nu necesită întreruperea medicamentului. În cazuri rare, se dezvoltă agranulocitoză, anemie aplastică și trombocitopenie. Având în vedere riscul de apariție a complicațiilor hematologice, în timpul terapiei cu carbamazepină se recomandă efectuarea periodică a analizelor clinice de sânge (o dată la 3 luni).

Tratamentul cu carbamazepină începe cu doze mici, care sunt prescrise seara, doza este crescută treptat - cu 100 mg la fiecare 2-3 zile până la maximul tolerat. Doza zilnică este distribuită uniform în 3 doze, formele prelungite de carbamazepină sunt prescrise de 2 ori pe zi: dimineața și seara. Dacă apar efecte secundare, doza este redusă, revenind la cea anterioară, care este considerată maxim tolerată pentru pacient. Această doză este lăsată pentru întreaga perioadă a tratamentului ulterioar. Dacă nu există un efect preventiv clar, atunci dozele de carbamazepină sunt ajustate în timpul terapiei. În acest caz, criteriile pentru eficacitatea insuficientă sunt semne precum lipsa reducerii complete a atacurilor sau a dinamicii pozitive a indicatorilor evoluției bolii (adică, dacă pacienții nu experimentează o schimbare a duratei lor de la atac la atac, nu există o scădere a severității simptomelor psihopatologice, nu există o creștere a duratei remisiunii). Perioada de timp pentru care se evaluează eficacitatea terapiei preventive cu dozele selectate inițial de carbamazepină este stabilită individual pentru fiecare pacient și este determinată pe baza caracteristicilor evoluției bolii și a frecvenței recăderilor. Indicația pentru ajustarea dozelor este apariția la pacienții în remisie a fluctuațiilor afective de nivel subclinic sub formă de hipomanie sau subdepresie. Doza este crescută în același ritm lent ca la începutul terapiei.

Dacă monoterapia cu litiu și carbamazepină este ineficientă, se efectuează uneori tratamentul combinat cu aceste medicamente. Utilizarea acestuia necesită prudență datorită riscului crescut de efecte secundare și reacții toxice asociate cu interacțiunile medicamentoase dintre aceste medicamente. Un factor de risc în acest caz este semnele de insuficiență organică reziduală a sistemului nervos central sau boala metabolică concomitentă. Ca parte a acestei combinații de medicamente, este necesar să se utilizeze doze mai mici de medicamente, o rată mai lentă de creștere a dozei de carbamazepină atunci când se adaugă la terapia cu litiu și să se mențină concentrația de litiu în sânge la un nivel mai scăzut.

Oxcarbazepina a apărut relativ recent în practica clinică și este apropiată ca structură chimică de carbamazepina. Oxcarbazepina este recomandată pentru utilizare ca medicament de elecție, atât ca monoterapie, cât și ca parte a schemelor de tratament combinate. De asemenea, este posibil să treceți la terapia cu oxcarbazepină de la alte medicamente dacă acestea sunt slab tolerate. O proprietate extrem de atractivă a oxcarbazepinei este capacitatea de a înlocui carbamazepina în decurs de o zi în caz de ineficacitate sau reacții adverse intolerabile.

Derivați ai acidului valproic

Există multe exemple în istoria medicinei când valoarea metodelor de tratament consacrate și a medicamentelor dezvoltate anterior este reevaluată, ceea ce poate duce la o extindere a indicațiilor de utilizare a acestora. Derivații acidului valproic ilustrează acest model. În ciuda faptului că efectul antiepileptic al acidului valproic a fost descoperit încă din 1963, iar astăzi valproații sunt cele mai comune medicamente antiepileptice care ajută la toate tipurile de convulsii, în ultimii ani au fost folosiți ca stabilizatori ai dispoziției. Particularitățile farmacocineticii valproaților sunt că, spre deosebire de carbamazepină, ei nu induc, ci inhibă citocromii hepatici, ca urmare a creșterii concentrației în sânge a altor medicamente luate împreună cu acesta (neuroleptice, antidepresive, benzodiazepine), ceea ce permite utilizarea pe scară largă a valproaților în terapia combinată cu mijloacele de mai sus.

Avantajele utilizării valproaților pentru prevenirea și tratamentul tulburărilor afective bipolare sunt eficacitatea lor semnificativ mai mare în comparație cu sărurile de litiu în tratamentul stărilor afective mixte (în primul rând mania furioasă), în prevenirea tulburărilor depresive unipolare, în tratamentul afectiv bipolar. tulburări cu schimbări rapide de fază (mai mult 3-4 pe an) care nu pot fi tratate cu litiu. Aceste medicamente sunt indicate pentru prevenirea tulburărilor afective la pacienții cu epilepsie, leziuni organice ale creierului (de origine inflamatorie, traumatică, vasculară) și alcoolism.

Efectele secundare pot apărea cu utilizarea pe termen lung a valproatului sub formă de tremor, disfuncție a tractului digestiv, creștere în greutate și alopecie. Practic nu există efecte secundare hematologice. Aceste medicamente nu au efect sedativ, nu duc la scăderea funcției cognitive și cresc toleranța la terapie.

Valproații sunt utilizați de 3 ori pe zi (forme retardate de 1-2 ori pe zi). Doza este crescută treptat, dacă apar efecte secundare (dispepsie), acestea revin la doza anterioară, care se menține neschimbată în timpul tratamentului ulterioar.

Astfel, valproații pot fi folosiți și ca mijloc eficient de prevenire a tulburărilor emoționale recurente, iar utilizarea lor în tratamentul pacienților cu epilepsie este un mijloc de terapie preventivă pentru o gamă largă de tulburări afective.

În ultimii ani, au apărut lucrări privind utilizarea de noi medicamente antiepileptice ca stabilizatori ai dispoziției: Topamax, lamotrigină.

O serie de studii moderne au remarcat eficacitatea utilizării combinate a stabilizatorilor de dispoziție cu antipsihotice atipice ca remediu suplimentar în cazurile de rezistență terapeutică la monoterapia preventivă cu stabilizatori ai dispoziției.

Blocante ale canalelor de calciu

Blocanții canalelor de calciu (nifedipip, verapamil) sunt clasificați ca medicamente non-psihotice care au efect normotimic. Aceste medicamente sunt utilizate în principal ca agenți antianginosi pentru bolile coronariene cu crize de angină, pentru a reduce tensiunea arterială în timpul tipuri variate hipertensiune arteriala. Conform conceptelor moderne, tulburările în procesele din membranele celulare care sunt asociate cu calciul joacă un rol semnificativ în patogeneza tulburărilor afective. Cu toate acestea, eficacitatea stabilizatorilor de dispoziție tradiționali este, de asemenea, asociată cu influența lor asupra proceselor dependente de calciu. În acest sens, s-a emis ipoteza că medicamentele care afectează direct metabolismul calciului pot avea un efect normotimic. Studiile clinice au arătat că utilizarea blocanților canalelor de calciu are un efect preventiv în tulburările bipolare, inclusiv mania acută. Există recomandări pentru utilizarea acestor medicamente în combinație cu stabilizatorii tradiționali ai dispoziției pentru tratamentul variantelor cu ciclu rapid al tulburărilor bipolare. Nifedipina, spre deosebire de verapamil, nu are un efect deprimant asupra sistemului de conducere cardiacă și are activitate antiaritmică slabă, cu utilizarea preferată a medicamentelor din grupa ISRS și a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei. În cazul unui curs rapid-ciclic, monoterapia cu valproat este utilizată ca primă linie. Antipsihoticele sunt recomandate pentru tratamentul depresiei psihotice și maniei, precum și în combinație cu stabilizatori ai dispoziției ca mijloace suplimentare de prevenire. Ar trebui să se acorde preferință antipsihoticelor atipice.

Tulburarea bipolară este o problemă care atrage atenția specialiștilor din întreaga lume. Această patologie este una dintre cele mai grave boli și pune provocări complexe diagnostice și terapeutice chiar și pentru medicii cu experiență.

S. A. Malyarov, Ph.D., medic consultant la spitalul psihoneurologic nr. 2, Kiev

Tulburarea bipolară este o problemă care atrage atenția specialiștilor din întreaga lume. Această patologie este una dintre cele mai grave boli și prezintă o sarcină dificilă de diagnostic și terapeutic chiar și pentru medicii cu experiență.

Tulburarea bipolară (TB), sau așa-numita boală maniaco-depresivă (psihoză), constă în apariția periodică a unor tulburări emoționale de fază de diferite polarități. Secvența fazelor maniacale și depresive cu perioade de pauză poate fi diferită, dar are semnificație prognostică. Complexitatea problemei se datorează parțial faptului că, adesea, tulburarea depresivă recurentă poate fi o tulburare bipolară nerecunoscută. Cu BD, se pot dezvolta mai întâi unul sau mai multe episoade depresive și numai după ele apare o stare maniacale sau mixtă. Astfel, un episod depresiv inițial nu indică neapărat prezența depresiei unipolare, mai ales dacă există antecedente familiale de TB. La rândul său, diagnosticarea tulburării bipolare în faza maniacale, mai ales în prezența simptomelor psihotice (deliruri, halucinații), necesită un complex diagnostic diferentiat cu alte boli mintale, cum ar fi schizofrenia și tulburarea schizoafectivă.

Astăzi, în practica psihiatrică mondială, principiul metodologic principal este că tulburarea bipolară este o boală diferită de tulburarea unipolară (de exemplu, tulburarea depresivă recurentă) și cheia tratamentului cu succes, inclusiv prevenirea oricăreia dintre faze, este utilizarea de medicamente stabilizatoare de dispoziție (timoleptice). Ce este un stabilizator de dispoziție? Acest concept poate fi formulat astfel:

• un remediu care este eficient împotriva unuia dintre polii unei tulburări de fază și nu provoacă dezvoltarea contrariului;
• un remediu eficient împotriva ambilor poli ai tulburării de fază;
• un remediu care este eficient împotriva ambilor poli ai tulburării de fază și ajută la prevenirea stărilor de fază recurente.

Din păcate, până acum nu există dovezi că vreunul dintre medicamentele cunoscute îndeplinește pe deplin aceste criterii. Cu toate acestea, gama existentă de medicamente psihotrope permite deja alegerea terapiei să se bazeze pe principiul că utilizarea medicamentului nu ar trebui să provoace o exacerbare a fazei opuse a procesului și să conducă la o creștere a atacurilor.

Astfel, un stabilizator de dispoziție trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

• să fie eficient în tratarea episoadelor acute maniacale și depresive;
• prevenirea stărilor maniacale și depresive;
• prevenirea schimbărilor frecvente de fază.

Nici antipsihoticele tipice, nici antidepresivele triciclice clasice nu satisfac această cerință. Experiența acumulată arată că „stabilizatorii” tradiționali - preparate din săruri de litiu, valproați (Depakine Chrono) și carbamazepină, care sunt înregistrate în multe țări ca medicamente antimaniacale, ar trebui considerate medicamente de bază pentru terapia mono și combinată de tip I BD.

Alegerea medicamentelor este determinată de faza de tratament. Se pot distinge următoarele faze ale terapiei: activă - terapie pentru o afecțiune acută; continuă și de susținere - prevenirea exacerbarii în timpul tratamentului episodului curent; terapie preventivă - prevenirea atacurilor ulterioare ale bolii.

Scopul principal al tratamentului pentru o stare maniacal acută este reducerea rapidă a agitației psihomotorii, realizarea stabilizării comportamentului și normalizarea somnului. Scopul tratamentului este tranchilizarea rapidă (controlul și normalizarea comportamentului); ameliorarea simptomelor maniacale, psihotice; manifestări disforice și depresive în condiții mixte, precum și prevenirea depresiei ulterioare (alternante). Astăzi, pentru tratamentul stării maniacale acute în cadrul tulburării bipolare, medicina are agenți farmacologici precum stabilizatori ai dispoziției (litiu, valproat, carbamazepină), medicamente antipsihotice, reprezentate de neuroleptice și antipsihotice atipice și benzodiazepine.

Potrivit unui sondaj al psihiatrilor americani, preferința în tratamentul stărilor maniacale este acordată anticonvulsivantelor, printre care poziția de lider este ocupată de valproat (Depakine Chrono).

În 2000, un studiu interesant a fost realizat în Europa care demonstrează modelele de prescripție de medicamente pentru tulburarea bipolară. S-a dovedit că, în ciuda faptului că singurul stabilizator de dispoziție înregistrat oficial este litiul, practic nu este utilizat în monoterapie. În 75% din cazuri, litiul este utilizat ca parte a unui tratament combinat, doar 8% dintre pacienți li se prescrie ca monoterapie pentru stările maniacale, iar unui procent destul de mare de pacienți nu li se prescrie deloc litiu.

Atunci când se prescrie terapia antimaniacă activă de bază, criteriile pentru alegerea unui stabilizator de dispoziție sunt:

• eficacitatea împotriva diferitelor variante clinice ale bolii;
• timpul pentru a obține răspunsul terapeutic;
• spectrul de efecte secundare.

Atunci când evaluează starea pacientului, medicul trebuie să determine mai întâi varianta clinică a maniei - manie „pură” cu simptomul principal de euforie sau „furios”, în care gradul de disforie poate îndeplini criteriile unei stări mixte. Răspunsul terapeutic la aceleași medicamente pentru aceste tipuri de episoade maniacale variază semnificativ. Astfel, Depakine Chrono este la fel de eficient împotriva acestor două tipuri principale de manie, iar eficacitatea litiului în tratamentul stărilor mixte nu o depășește pe cea a placebo.

În al doilea rând, numărul episoadelor anterioare, polaritatea, secvența și, în special, frecvența acestora determină și natura răspunsului terapeutic. Factorii care afectează negativ eficacitatea utilizării litiului sunt numărul de episoade ale bolii peste trei, secvența sub formă de depresie - manie - remisie, precum și o schimbare rapidă a fazelor (mai mult de 3-4 pe an). În toate aceste cazuri, este de preferat să se prescrie Depakine Chrono și, în al doilea rând, carbamazepină. Probabilitatea unui efect pozitiv atunci când se prescrie litiu este asociată cu un număr mic de episoade și secvența lor sub formă de manie - depresie - remisiune.

În plus, atunci când alegeți un medicament, este necesar să țineți cont de faptul că aproximativ 70% dintre pacienții cu BD, în special în faza maniacală, folosesc substanțe psihoactive, precum și prezența simptomelor psihotice (halucinatorii-delirante). Utilizarea litiului pentru aceste condiții este ineficientă. În aceste cazuri, numirea lui Depakine Chrono permite nu numai ameliorarea simptomelor de manie, ci și reduce severitatea tendințelor compulsive ale pacienților și, de asemenea, reduce un număr de simptome psihotice.

Numărul de pacienți care au un răspuns terapeutic pozitiv atunci când iau medicamente cu litiu este în medie de 30-45%, conform unor date, cu BD de tip I - până la 60%. Dar vorbind despre timpul pentru a obține un răspuns terapeutic, trebuie remarcat faptul că efectul apare nu mai devreme decât în ​​a doua săptămână de tratament.

Conform rezultatelor studiilor controlate, eficacitatea carbamazepinei este de 26-45% din numărul total de pacienți, iar un răspuns terapeutic pozitiv se formează în 8-15 zile. Conform indicatorilor luați în considerare, carbamazepina este comparabilă cu litiul și este semnificativ inferioară valproatului, în special Depakine Chrono. Probabil că nu există medicamente, inclusiv antipsihotice, care să provoace un răspuns mai rapid decât valproatul. Utilizarea lor presupune obținerea unui răspuns terapeutic în medie în 4-5 zile. La prescrierea Depakine Chrono, eficacitatea globală este de 50-70% și, conform celor mai multe studii, de 2-3 ori mai mare decât placebo și, în unele cazuri, a fost semnificativ mai mare din punct de vedere statistic decât eficacitatea litiului.

Atunci când alegeți un stabilizator de dispoziție atât pentru terapia activă, cât și pentru tratamentul pe termen lung, spectrul de efecte secundare ale medicamentului este de mare importanță.

Conform acestei caracteristici, toți cei trei timostabilizatori principali diferă semnificativ unul de celălalt (Tabel). Efectele secundare caracteristice ale litiului sunt afectarea neurocognitivă și nefrotoxicitatea, carbamazepina - scăderea funcției cognitive și reacțiile cutanate. Toate acestea afectează în mod semnificativ negativ capacitatea de lucru a pacienților. Profilul efectului secundar al Depakine Chrono este mai favorabil. Are un efect negativ mai puțin pronunțat asupra funcției rinichilor decât litiul, iar afectarea neurocognitivă este practic absentă. Pot apărea tulburări digestive atunci când se administrează valproat.

Astfel, realizarea mai rapidă a unui efect terapeutic și ratele de eficiență ridicate, un profil relativ favorabil de efecte secundare fac posibilă clasificarea Depakine Chrono drept prima alegere în tratamentul stărilor maniacale acute.

Diferențele de mai sus dintre medicamentele stabilizatoare de bază pot fi folosite pentru a justifica diverse opțiuni alegerea secvențială a terapiei pentru starea maniacală în BD. Pentru manie clasică, medicamentele de primă alegere pot fi litiul și Depakine Chrono. În cazurile de afecțiuni mixte, manie atipică (psihotică), schimbări frecvente de faze și boli somatice concomitente, Depakine Chrono este medicamentul de primă alegere. Combinația dintre aceste două medicamente poate fi utilizată ca o linie următoare de terapie dacă răspunsul terapeutic este insuficient. Se propune ca carbamazepina să fie considerată un medicament de elecție de linia a treia.

Cele mai recente recomandări confirmă alegerea Depakine Chrono și litiu ca agenți de frunte. In prezent li se alatura antipsihoticele atipice - olanzapina si risperidona. Cu severitatea severă a maniei și prezența agitației psihomotorii, se sugerează o combinație a unui antipsihotic atipic cu unul dintre medicamentele stabilizatoare. În plus, se recomandă utilizarea pe termen scurt a benzodiazepinelor.

Există două metode de prescriere a Depakine Chrono în tratamentul stărilor maniacale acute. Regimul standard presupune că doza zilnică inițială este de 750-1000 mg (în 2-3 doze) și este crescută treptat la fiecare câteva zile până când concentrația medicamentului în sânge ajunge la 50-125 mcg/ml sau până la un raport adecvat de efect și efecte secundare. O modalitate mai modernă de utilizare a Depakine Chrono este administrarea sa forțată, care constă în obținerea unei concentrații stabile a medicamentului în 1-2 zile, în timp ce doza zilnică este determinată la o rată de 20-30 mg la 1 kg de greutate corporală ( în 2-3 prize). Această schemă de utilizare a Depakine Chrono promovează ameliorarea rapidă a simptomelor, reduce timpul necesar pentru formarea remisiunii și asigură, de asemenea, externarea mai devreme a pacienților din spital.

Marea majoritate a pacienților care au experimentat o stare maniacale au o probabilitate mare de a experimenta atacuri repetate ale bolii. Acestea sunt adesea de natură antisocială, pot reprezenta o amenințare reală pentru viața pacientului și pot duce la o scădere a nivelului de funcționare socială. În acest sens, este extrem de important să se efectueze o terapie de susținere și preventivă.

Perioada de șase luni după un episod acut, când există un risc mare de recidivă a acestuia, presupune terapie de întreținere. Terapia ulterioară este de natură preventivă.

Astăzi se crede că tratamentul de întreținere ar trebui să înceapă nu cu al 2-3-lea episod înregistrat de boală, ci după primul atac. În acest caz, agentul terapeutic utilizat nu trebuie să provoace dezvoltarea fazei opuse a bolii sau să contribuie la evoluția sa mai malignă.

• dorința de monoterapie cu timostabilizatori;
• trebuie acordată preferință stabilizatorului cu care a fost oprit ultimul episod al bolii, dar este necesar să se țină cont și de caracteristicile stare somatică, preferințele pacientului însuși și relația dintre fazele diferitelor polarități pe care le-a experimentat;
• în cazul în care s-a utilizat un medicament antipsihotic în terapia activă, indicațiile pentru continuarea lui în stadiul de întreținere trebuie reconsiderate, atât în ​​combinație cu timostabilizatori, cât și în monoterapie (nu se recomandă utilizarea neurolepticelor în monoterapie în timpul tratamentului de întreținere).

Printre cele mai utilizate medicamente în întreținere și tratament preventiv pacienții cu tulburare bipolară includ Depakine Chrono și litiu. În acest moment, anticonvulsivantele lamotrigină și potențial topiramatul trebuie considerate alternative; antipsihotice atipice - olanzapină și risperidonă; și unele antidepresive (cum ar fi bupropion, paroxetină și citalopram).

Informațiile de mai sus oferă departe de a fi o imagine completă a tratamentului tulburării bipolare, totuși sugerează că medicul ar trebui să evalueze tratamentul efectuat nu numai din punctul de vedere al gradului de ameliorare a simptomelor mentale, ci și al pacientului. perspective: dacă va fi capabil să lucreze menținând un nivel premorbid de funcționare socială sau să devină dizabil.

1. caracteristici generale medicamente din acest grup farmacologic. Normotimicile, sau stabilizatorii de dispoziție, sunt un grup de medicamente psihotrope, a căror proprietate principală este capacitatea de a stabiliza starea de spirit la pacienții bolnavi mintal, în special la pacienții cu tulburări afective (tulburare afectivă bipolară, depresie majoră recurentă, ciclotimie, distimie, schizoafectivă). tulburare etc.), previne (preveni complet) sau atenuează și scurtează recăderile (fazele) tulburărilor afective, inhibă progresia bolii și dezvoltarea unui „ciclu rapid” de schimbări de fază. Normotimicile au, de asemenea, capacitatea de a înmuia „unghiurile ascuțite ale caracterului”, iritabilitate, ceartă, temperament scurt, impulsivitate, disforie la pacienții cu diverse tulburări mintale. Anterior, pentru a clasifica un medicament ca stabilizator de dispoziție, sa considerat necesar ca medicamentul, împreună cu activitatea normotimică profilactică, să aibă și activitate antimaniacă „acută” pronunțată și capacitatea de a opri fazele maniacale acute. Cu toate acestea, în prezent, această cerință este considerată irelevantă pentru clasificarea medicamentului ca stabilizator al dispoziției, deoarece a apărut cel puțin un stabilizator al dispoziției care a pronunțat activitate normotimică preventivă, dar nu are sau aproape deloc activitate antimaniacă - lamotrigina (Lamictal). Mulți stabilizatori de dispoziție au și activitate antidepresivă „acută”, adică capacitatea de a opri sau atenua fazele depresive acute. Activitatea antidepresivă cea mai pronunțată este în lamotrigină (Lamictal), preparate cu litiu, mai puțin pronunțată în carbamazepină (Finlepsin, Tegretol), în antipsihoticele atipice. Valproații (Depakine, Konvulex), judecând după datele din studiile clinice randomizate, nu au activitate antidepresivă „acută” semnificativă din punct de vedere clinic. Astfel, valproații, pe lângă normotimici, au și activitate pronunțată anti-anxietate și anti-panică, ceea ce permite utilizarea lor în tulburările de panică, tulburările de anxietate, precum și în prezența anxietății în structura unei alte boli psihice (depresie, schizofrenie etc.).

2. principalele clase de medicamente care au efect timostabilizator (denumiri de medicamente, doze, regimuri de prescripție medicală ). Tipuri de stabilizatori de dispoziție: 1).Săruri minerale (Preparate cu litiu); 2).Anticonvulsivante cu activitate normotimică (Carbamazepină, Oxcarbazepină, Valproat de sodiu, Lamotrigină); 3).Antipsihotice atipice (Risperidona, Olanzapină, Quetiapină, Clozapină); 4).Antagonişti de calciu: (Verapamil; Nifedipină; Nimodipină 5). Hormoni tiroidieni: Hormonii tiroidieni pot fi utilizaţi şi ca terapie suplimentară, în special cu întreruperea temporară a antidepresivelor (Triodotironina; L-tiroxina). Tratamentul cu săruri de litiu se efectuează sub controlul conținutului acestuia în plasma sanguină. Concentrația de litiu din sânge la care apare efectul preventiv este de 0,5-0,8 mmol/l. La tratarea stărilor maniacale, concentrația medicamentului în sânge ar trebui să fie de 0,8-1,2 mmol/l, dar nu trebuie să depășească 1,5 mmol/l. Pentru o cură preventivă, se prescrie carbonat de litiu la 0,3-0,6 g/zi, apoi se mărește doza la 0,9-1,2 g/zi (3-4 comprimate pe zi). Concentrația medicamentului în sânge trebuie să fie în intervalul 0,5-0,8 mmol/l. Dacă concentrația crește, doza de medicament trebuie redusă. Persoanele în vârstă, din cauza scăderii nivelului de filtrare glomerulară, necesită doze semnificativ mai mici pentru a atinge concentrația necesară a medicamentului decât tinerii. În acest caz, concentrația de litiu din sânge ar trebui să fie în intervalul 0,3-0,4 mmol/l. La ameliorarea stărilor maniacale, doza de carbonat de litiu ar trebui să fie de 1,5-2,1 g/zi și uneori de 2,4 g/zi, iar concentrația medicamentului în sânge ar trebui să fie între 0,8-1,2 mmol/l. Atunci când se selectează o doză de medicament, determinarea concentrației de litiu în sânge trebuie efectuată săptămânal, apoi o dată pe lună și ulterior o dată la 2-3 luni. Dacă concentrația de litiu din sânge se modifică în sus sau în jos, este necesară ajustarea dozelor utilizate. Carbonatul de litiu se administrează pe cale orală după mese pentru a reduce efectul său iritant asupra mucoasei gastrice. Mikalit Medicamentul micalit este o formă de dozare prelungită care conține microcapsule cu carbonat de litiu (0,4 g de medicament). Mikalit este prescris pe cale orală după mese. Pentru ameliorarea unei stări maniacale, se prescriu de obicei 2 capsule pe zi în una sau două doze, dacă este necesar, doza este crescută la 4-5 capsule pe zi sub monitorizarea concentrației de litiu în sânge. În scop preventiv, micalit este prescris 1-2 capsule pe zi. Hidroxibutirat de litiu Hidroxibutiratul de litiu combină proprietățile antimaniacale ale carbonatului de litiu și proprietățile sedative, hipnotice și nootrope ale hidroxibutiratului de sodiu. Atunci când este administrat intramuscular sau intravenos, hidroxibutiratul de litiu poate ameliora stările de agitație maniacale. Acest medicament nu este prescris în scop profilactic. La ameliorarea agitației maniacale, se prescriu de obicei 1600 până la 3200 mg (8-16 ml soluție 20%) de hidroxibutirat de litiu pe zi, intramuscular sau intravenos. Nu se recomandă administrarea intravenoasă a mai mult de 1200-1600 mg o dată, pentru a nu crea o concentrație excesivă a medicamentului în sânge. Este recomandabil să distribuiți doza zilnică uniform în 2-3 injecții. Se recomanda inceperea tratamentului cu doze mici (800-1200 mg/zi), crescand treptat doza cu 400-800 mg/zi zilnic pana la obtinerea unui efect clinic. Este necesară monitorizarea concentrației de litiu din sânge. Concentrația medicamentului nu trebuie să depășească 0,8-1 mmol/l. De obicei, un efect pozitiv poate fi obținut în 2-3 zile de la începerea terapiei. De regulă, reducerea completă a tulburărilor maniacale se realizează cu 1-2 săptămâni de tratament. Carbamazepină Tratamentul cu carbamazepină (finlepsină) începe cu doze mici de 200-400 mg (1-2 comprimate) în prima săptămână. Treptat, pe măsură ce vă adaptați la medicament, doza crește cu 1 comprimat pe săptămână. Dacă carbamazepina este bine tolerată, se recomandă creșterea dozei până la atingerea unei concentrații efective de medicament în sânge de 6-8 mg/l. Intervalul de dozare recomandat este de la 600 la 1600 mg de carbamazepină pe zi. La unii pacienti, dozele pot ajunge la 2000-3000 mg/zi. De obicei, doza terapeutică medie este de la 200 la 900 mg/zi. În acest caz, concentrația medicamentului în sânge este de aproximativ 7 mg/l. În timpul terapiei cu carbamazepină, datorită inducerii enzimelor hepatice, metabolismul medicamentului crește. Prin urmare, concentrația sa efectivă în plasma sanguină este redusă cu 20-40%, ceea ce poate necesita o creștere a dozei de medicament. Oxcarbazepină Oxcarbazepina (trileptal) este similară ca structură chimică cu carbamazepina, dar spre deosebire de aceasta din urmă, nu induce enzime hepatice. Terapia cu oxcarbazepină se începe cu 200 mg/zi. În decurs de o săptămână, doza este crescută la 600 mg/zi. Doza profilactică optimă este de obicei de 600-900 mg/zi, în unele cazuri poate fi crescută la 1200-1400 mg/zi. Valproat de sodiu Valproatul de sodiu (Konvulex, Depakine) este prescris cu doze minime de 150-300 mg/zi, urmată de o creștere lentă a dozei de medicament până la doza terapeutică optimă. Doza medie profilactică este de obicei de 600-1400 mg/zi. Concentrația eficientă terapeutic de valproat de sodiu în plasma sanguină este de 50-100 mcg/ml. Verapamil și nifedinină Blocanții canalelor de calciu verapamil (izoptin) și nifedinină (Corinfar) pot fi prescriși pentru stări maniacale și în scop profilactic (în caz de intoleranță sau ineficacitate a altor stabilizatori ai dispoziției). Dozele terapeutice medii recomandate pentru verapamil sunt 160-400 mg/zi, pentru nifedinină 30-120 mg/zi.

3. indicatii, contraindicatii, efecte secundare si toxicitate efecte. Indicații de utilizare: Epilepsie, stări maniacale, prevenirea tulburărilor maniaco-depresive, sevraj alcoolic, nevralgie de trigemen și glosofaringian, neuropatie diabetică. Contraindicații de utilizare: Hipersensibilitate (inclusiv la antidepresive triciclice), bloc AV, mielosupresie sau porfirie acută în istorie, sarcină (primul trimestru). Efecte secundare: Există efecte secundare care apar în perioada de adaptare la medicament și se dezvoltă în prima lună de tratament și efecte secundare care apar în etapele ulterioare ale terapiei. Efectele secundare precoce dispar de obicei în timpul tratamentului, așa că, dacă apar, medicamentul nu este întrerupt. Intoxicația cu litiu apare de obicei atunci când concentrația sa în plasma sanguină este mai mare de 2,0 mmol/l, deși la unii pacienți simptomele de intoxicație pot apărea la concentrații mai mici de litiu în timpul terapiei preventive cu carbonat de litiu, slăbiciune, letargie, oboseală, tremor, simptome. apar diabet insipid, creșterea apetitului și creșterea în greutate, precum și scăderea libidoului, plângeri legate de deteriorarea memoriei, capacităților intelectuale, a capacității de concentrare și alte tulburări Aproape 50% dintre pacienți au un tremor caracteristic: tremor lent non-ritmic la scară largă. a degetelor, limbii, pleoapelor, precum și o tulburare a scrisului de mână care nu este de natură micrografică. Medicamentele antiparkinsoniane sunt ineficiente în aceste cazuri sunt adesea observate tulburări funcționale renale, caracterizate prin simptome de diabet insipid, cum ar fi sete, poliurie (uneori pacienții beau până la 5-10 litri de lichid pe zi), nicturie; uneori se dezvoltă enurezis. Unii pacienți se plâng de umflarea picioarelor și a picioarelor și mai rar a feței; în cele mai multe cazuri, umflarea este temporară. Cauza imediată a dezvoltării diabetului insipid este o scădere directă a sensibilității celulelor tubilor distali ai rinichilor la acțiunea ADH, precum și inhibarea sintezei acestuia din urmă prin utilizarea pe termen lung de litiu, apare uneori nefrita interstițială, manifestată prin fibroză și inflamație primară a țesutului interstițial Destul de des se observă o creștere a greutății corporale. În unele cazuri, se poate dezvolta diaree persistentă. Mai rar, pacienții se confruntă cu manifestări ale pielii, dermatită alergică, eczeme, scăderea libidoului, impotență, pierderea memoriei, pierderea poftei de mâncare, chelie, precum și dezvoltarea unor carii multiple din cauza distrugerii smalțului dentar. Uneori este posibil să se dezvolte gușă hipotiroidiană (mărirea glandei tiroide, scăderea funcției, mixedem și alte fenomene de hipotiroidism). Posibile tulburări ale ritmului cardiac (extrasistole, blocaje parțiale), deprimarea segmentului S-T și inversarea undei G pe ECG. La utilizarea acidului valproic apar tulburări dispeptice: pierderea poftei de mâncare, greață, amărăciune în gură. Aceste fenomene apar de obicei în stadiile incipiente ale terapiei și dispar după ce doza este redusă sau ritmul creșterii acesteia este încetinit. Uneori, cu utilizarea pe termen lung a acidului valproic, se dezvoltă alopecia și creșterea în greutate.

77. Psihoterapie psihodinamică.1- psihanaliza clasică de S. Freud; caracteristici și indicații pentru implementare. Învățăturile lui Freud au luat o cale neobișnuită de la una dintre teoriile specifice psihoterapiei la un concept general de personalitate și fenomene sociale. Această transformare a devenit posibilă doar pentru că de la bun început a cuprins un concept special de psihic. A ajuns la concluzia că psihicul uman este un conglomerat complex nu numai de conștient, ci și de inconștient și subconștient. Deoarece conștiința este esența personalității umane, noul concept de conștiință a condus la crearea unui nou concept de personalitate. Primul cel mai arhaic strat al psihicului uman, după Freud, este totalitatea instinctelor, pulsiunilor biologice, pulsiunilor și impulsurilor care formează tărâmul inconștientului, natura umană, „Ea”, în terminologia lui Freud. Se bazează, în primul rând, pe instinctele sexuale, sau libidoul (energia dorințelor sexuale), care determină majoritatea acțiunilor mentale ale omului. Dar de vreme ce în satisfacerea pasiunilor sale individul întâlnește constant realitatea externă, care se opune „Ea”, atunci în psihicul său se dezvoltă o nouă instanță a „Eului”, adică. constiinta de sine. Scopul principal al „Eului” este de a reduce „Idul” și de a direcționa impulsurile inconștiente în canalul comportamentului aprobat social. Datorită „Eului”, energia dorințelor sexuale (libidoul) este sublimată (transformată) și direcționată către alte tipuri de activitate: politică, creativitate științifică și artistică, religie etc. Cu toate acestea, inconștientul dictează treptat, dar puternic, condițiile sale pentru a „Eu”. Nu reușește întotdeauna să-și mențină acordul bun cu „It” și lumea exterioară. Prin urmare, în „Eul” însuși se formează o nouă instanță - „Super-Eul”, care domnește asupra „Eului” ca conștiință și vinovăție, în procesul dezvoltării individuale, inconștientul, în special libidoul, formează mai mult sau complexe mai puțin unice. În cazuri speciale de conflict, inconștientul „înșeală” cenzura „eu” și „super-eului”. Energia inconștientului apare sub formă de vise, lapune ale limbii, alunecări ale limbii, greșeli, eșecuri în carieră, simptome neurologice, boli psihice etc. Prin urmare, atunci când se face un diagnostic și se determină metodele de tratament, este necesar să se stabilească adevărata lor semnificație în spatele semnificației evidente sau lipsei de sens aparentă a manifestărilor inconștientului, adică. sugestiv sexual. Pentru aceasta, după Freud, ar trebui folosită metoda asociațiilor, metoda interpretării viselor, greșelile de scriere etc. Acestea, împreună cu conceptul de personalitate propus de Freud, constituie esența psihanalizei Trebuie spus că psihanaliza a făcut minuni în psihiatrie, iar Freud însuși a fost, după cum se spune, un psihiatru al tuturor timpurilor și popoarelor. Mai mult, psihanaliza a dat fiecărei persoane suficient mijloace eficiente autopsihoterapie.

2- psihologia colectivă a lui K. Jung, esența conceptului. Conform conceptului complex al lui Jung, structura psihicului uman constă din patru elemente universale: 1. Conștiința personală 2. Conștiința colectivă 3. Inconștientul personal 4. Inconștientul colectiv. În general, prin inconștientul colectiv, Jung a înțeles „mintea celor mai vechi strămoși ai noștri, felul în care au înțeles viața și lumea, zeii și ființele umane”. În centrul conceptului de cultură al lui Jung se află „inconștientul colectiv”. Potrivit lui Jung, „este identic la toți oamenii și formează astfel baza universală a vieții mentale a fiecăruia, fiind de natură superpersonală”. În această premisă a teoriei lui Jung putem urmări cu ușurință o anumită analogie cu conceptul lui Freud despre „supraego”. Potrivit lui Jung, „inconștientul colectiv” este moștenit și este baza pe care se dezvoltă psihicul uman. Studiind motivația comportamentală a acțiunilor atât ale indivizilor, cât și ale grupurilor, Jung a prezentat ideea unui arhetip, un anumit factor profund, subconștient al comportamentului. Arhetipul este conținutul inconștientului, unele amprente primare, ca formă și conținut, sunt asemănătoare cu motivele mitologice, prezente în forma lor pură în folclor, mituri și legende. Se disting elementele arhetipurilor: Ego - evaluarea în conștiință, ignorând inconștientul, ego - Persona pur conștientă - modul în care o persoană se arată lumii, aceasta este, într-o oarecare măsură, personalitatea unei persoane. Persona - latină pentru „mască, înfățișare”. Expresia unei persoane neadecvate este un bărbat fără piele. Umbra este centrul inconștientului personal, antipodul persoanei nu ar trebui să încerci să eradicați umbra, este necesar un compromis cu umbra. Anima este componenta feminină din sufletul unui bărbat. Animus este componenta masculină din sufletul unei femei. (Aceste ambele componente sunt integritatea naturii umane) Sinele este arhetipul individual al personalității, centrul său, structura care leagă conștientul și inconștientul. Ego-ul este centrul, Sinele este exteriorul. „Eul” acționează ca subiect al psihicului uman integral, ca centru al personalității, predeterminand toate activitățile vieții umane care vizează atingerea integrității și unității părților sale constitutive Diferența crescândă între starea lui naturală și cea actuală El caută o cale de ieșire în magie, vrăji, dar cu cât se dezvoltă mai puțin, cu atât mai puține încep să i se potrivească și procesul subconștient de sublimare nu mai funcționează. tensiunea mentală și dezechilibrul intern atât al individului, cât și al societății în ansamblu cresc. În același timp, inconștientul se străduiește să compenseze unilateralitatea și imprudența conștiinței. Invazia „inconștientului colectiv” duce nu numai la psihoze individuale, ci și de masă, apariția falșilor profeți (în istoria secolului al XX-lea acest lucru se manifestă în mod clar în apariția unor figuri atât de odioase precum Hitler, Stalin, Mussolini). ), și în cele din urmă la tulburări în masă, violență, războaie, totalitarism.

3- psihologie analitică A. Adler. Principii teoretice de bază . Psihologia individuală este teoria personalității a lui Adler, care subliniază unicitatea fiecărui individ și procesele prin care oamenii își depășesc neajunsurile în procesul de a se îndrepta către obiectivele lor de viață. Teoria lui Adler se bazează pe șapte concepte și principii de bază. Acestea sunt: ​​1) sentimente de inferioritate și compensare; 2) dorinta de superioritate; 3) stilul de viață; 4) sine creativ; 5) ordinea nașterii; 6) finalism fictiv. În conformitate cu studiul organelor defecte, apare ideea anumitor fenomene mentale care însoțesc defectele organice. Acesta este un sentiment de inferioritate. Un sentiment de inferioritate este un sentiment și o experiență a incapacității cuiva, a inferiorității în comparație cu alți oameni. Un sentiment de inferioritate moderat dezvoltat duce la dorința de a-și depăși neajunsurile, de a le face față și este un impuls pentru creșterea personală. Mecanismul de depășire a neajunsurilor este compensarea ca modalitate de a neutraliza sentimentul dureros de inferioritate. Compensarea ajută la îmbunătățirea activității mentale și la completarea deficitului perceput. Acest proces se realizează prin antrenamentul organelor. Alături de compensare, mecanismul de supracompensare (sau hipercompensare) este considerat o modalitate de a depăși sentimentele de inferioritate și de a obține rezultate deosebite. De exemplu, cu o lipsă de viziune, o persoană a dezvoltat darul unui artist, o lipsă de articulare a contribuit la dezvoltarea talentului unui orator, iar lipsa auzului a contribuit la dezvoltarea darului unui muzician. Un complex de inferioritate este un ansamblu de atitudini, idei sau acțiuni care exprimă, într-o formă mai mult sau mai puțin mascată, un sentiment de inferioritate sau reacții asociate acestuia. Potrivit lui Adler, un complex de inferioritate este un aranjament al insuficienței. Prezența complexului duce la perturbarea funcționării depline a individului, la îngustarea sferelor de activitate ale vieții și la respingerea unui număr de situații în care o persoană s-ar putea dezvolta pe deplin. Dorința de excelență este înnăscută. Cu toate acestea, există opțiuni pentru manifestarea sa. Criteriul pentru aceste diferențe este interesul social (sentimentul social, simțul comunității, simțul solidarității) - un instinct înnăscut de a renunța la scopurile egoiste de dragul scopurilor comunității. Conceptele de interes social și obiectivele de viață sunt asociate cu stilul de viață și ideea generală a lui Adler despre integritatea umană. „Sarcina principală a psihologiei individuale este de a confirma această unitate în fiecare individ, în gândirea, simțirea, acțiunea lui, în așa-numita conștiință și inconștiență - în toate expresiile personalității sale.” Semnele unei personalități sănătoase conform lui Adler sunt trecerea de la egocentrism la interesul social, dorința de superioritate constructivă, cooperare. Cauzele perturbării dezvoltării progresive a unei persoane sunt: ​​inferioritatea fizică, care duce la izolare, dezvoltarea. de egoism, un sentiment de egocentrism și un stil de viață necooperant; alterarea ca urmare a supraprotecției, ceea ce duce la scăderea interesului social, a capacității de cooperare și a superiorității personale; respingerea ca stare cauzată de izolarea de părinți și însoțită de scăderea interesului social și a încrederii în sine. Consecința influenței celor trei motive mai sus menționate poate fi nevroza ca o dezvoltare naturală, logică, a unui individ cu un nivel scăzut de activitate, luptă egocentric spre superioritate și deci având o întârziere în dezvoltarea interesului social.